הרפורמה עושה את אמריקה חולה

הערב יחגגו רופאים, שרברבים ומיליוני אמריקנים אחרים את חג המולד. חנויות, משרדים ומסעדות יסגרו לאורך ולרוחב המדינה, ובני המשפחה יתכנסו יחד לארוחת החג, ישירו את מזמוריו ויחליפו מתנות זה עם זה.

אבל בזמן שהאמריקנים הקדישו את רוב חודש דצמבר לקישוט עצי האשוח שלהם, הדמוקרטים בבית הנבחרים ובסנאט עבדו בקדחתנות על קישוט החקיקה הדרמטית שלהם שעוסקת ברפורמת הבריאות, לקראת העברתה לחתימת הנשיא, לפני החג.

השבוע, הגרסה של הסנאט התקשטה בהצלחה כה רבה עד שייתכן שהיא תצליח להשיג את קולות כל 60 הסנטורים הדמוקרטים, ובכך לסכל את ניסיון הפיליבסטר של הרפובליקנים.

הקישוטים הללו כללו מספר הערות שוליים מעורפלות, שבחסותן הועברו עוד כמה מיליארדי דולרים למספר מדינות כדי לקנות את קולותיהם של המתנגדים הקולניים מקרב הדמוקרטים להצעה. כך, לואיזיאנה, נברסקה ומונטנה, שמייצגות ביחד רק 2% מהאוכלוסייה האמריקנית, קיבלו קרוב ל-50% ממתנות החג המיוחדות, בדרך לשכנועם של הסנטורים המתנדנדים לתמוך בסופו של דבר בהצעה.

מתמקדת בעצים, מחמיצה את היער

כשנכנס הנשיא ברק אובמה לתפקידו, בינואר השנה, הוא לקח על עצמו את המשימה של הבאת ביטוח בריאות אוניברסלי לאמריקנים, עד חג המולד. אבל אובמה קלאוס לא היה הנשיא הראשון שהבטיח לאזרחי ארה"ב מערכת בריאות טובה יותר. כל קודמיו נכשלו בניסיון הזה, וכפי שריצ'רד ניקסון וביל קלינטון יכולים להעיד, רפורמה מקיפה בתחום הזה הייתה חמקמקה לא פחות מהשגת שלום במזרח התיכון.

לכל אורך השנה צפה העולם בטיפולו של הנשיא אובמה במשבר הכלכלי, בשינויי האקלים, במלחמות בעיראק ובאפגניסטן, ועוד. אבל בארה"ב הנושאים הללו נדחקו כולם הצידה, לטובת הדיון האובססיבי והאינסופי סביב הרפורמה בשירותי הבריאות. כמה ציניקנים אומרים שהרפורמה הזו חשובה במיוחד לאובמה מפני שאמא שלו לא הורשתה להיכנס לבתי החולים, ונאלצה בסופו של דבר ללדת אותו באבוס.

לא בטוח שלאמריקה יש מערכת הבריאות הטובה ביותר בעולם, אבל אין עוררין על כך שהיא היקרה ביותר. ארה"ב מוציאה 17% מן התמ"ג שלה על בריאות - פי ארבעה מההוצאה שלה על ביטחון. ואף על פי כן, לכמעט שישית מהאמריקנים, 50 מיליון איש, אישה וילד, אין כל ביטוח רפואי. כולם מסכימים שיש צורך לטפל בכך, אבל הוויכוח נסוב כמובן סביב השאלה איך. בחודש שעבר פרסמו בית הנבחרים והסנאט הצעות חוק נפרדות בנושא שכללו 2,000 עמודים, כל אחת.

כפי שאולי אפשר היה לצפות, ההצעות הללו התקבלו בביקורת חריפה מצד הרפובליקניים, בבית הנבחרים, בסנאט ובתקשורת. הם טוענים שהאובססיה הנוכחית של כיסוי ביטוחי לכולם תעלה באופן בלתי נמנע את הביקוש לשירותי הבריאות, אך לא תתרום מאומה להגדלת ההיצע, ומכאן שהיא תחריף עוד יותר את הבעיות הקשות ממילא של מערכת הבריאות.

אבל גם גורמים לא פוליטיים מותחים ביקורת על התוכנית. ד"ר ג'פרי פלייר, דיקן בית הספר לרפואה של הרווארד, טוען ש"תומכי החקיקה הזו עוסקים בהכחשה קולקטיבית. אין בהצעות החוק אמצעים לבקרה של הגידול בעלויות ושיפור איכות הטיפול. במציאות, החקיקה תגדיל מהותית את ההוצאה הלאומית על מערכת הבריאות, מבלי לעשות הרבה, אם בכלל, לטובת שיפור האיכות או שינוי מערכת השירותים הרפואיים הלא מתפקדת".

גם חלק מהרופאים הפעילים אינם מתלהבים מהמהלך. ד"ר דניאל רוט, מנתח עיניים מניו ג'רזי (וגם, במקרה, אח שלי) אומר שהחקיקה המוצעת "מחריפה עוד יותר את המצב המגוחך ממילא שבו הרופאים והחולים הם שחקנים שוליים בזירת הבריאות. אני לא יכול לחשוב על תחום אחר שבו לצרכנים ולספקי השירותים יש כה מעט מה לומר על טיב המוצר, על תימחורו, אספקתו לצרכן והתחזוקה שלו.

"הצעת החוק הנוכחית היא קצרת רואי", הוא מוסיף. "היא כוללת כל כך הרבה סעיפים שוליים, רגולציות וייפויי כוח שמסבכים את החיים של הרופאים, אך לא מתמקדת מספיק בחידושים בביטוח. ודבר אחרון, בעייני כל תוכנית שאינה מתייחסת לרפורמה משפטית מקיפה, פשוט מחמיצה את היער לטובת העצים".

המשפטנים גורמים לרופאים לחלות

אכן, קשה להגזים בהערכת האופן שבו שינתה המערכת המשפטית את המקצוע הרפואי. השינוי הזה בא לידי ביטוי בסכומי הפיצויים והעונשים שנקבעים על ידי מושבעים, בפרמיות ענקיות של ביטוח מפני תביעות רשלנות רפואית, ובמיליוני ניסויים, הליכים והפניות מיותרים שנעשים כדי להתגונן מתביעות משפטיות. העלות הישירה המשוערת של הנטל הזה, שנובע מהתדיינות משפטית שיוזמים עורכי דין שמרוויחים בדרך כלל 30%-40% ממה שהם משיגים ללקוח שלהם, היא כ-30 מיליארד דולר בשנה.

אבל זה לא הכל, לפי משרד רואי החשבון PwC, החשש מתביעות משפטיות נגד רופאים ויצרני תרופות וציוד רפואי, גורר הוצאה מיותרת נוספת של מעל 24 מיליארד דולר בשנה. ביחד, רפורמה משפטית בתחום הרפואי תחסוך לפחות 500 מיליארד דולר בעשור.

אך הדמוקרטים אינם מעוניינים לפעול נגד עורכי הדין שמתמחים בתביעות רשלנות רפואית: הרווחים המדהימים שהם גורפים הם שמאפשרים להם להיות בין התורמים הנדיבים ביותר למפלגה הזו.

הביקורת החריפה ביותר נגד הרפורמה המוצעת - והיא מגיעה גם מצדם של דמוקרטים רבים - נוגעת לעניין הטיפול הרפואי הציבורי. אמריקנים רבים חוששים שהמערכת תהפוך בסופו של דבר לכזו שמופעלת על ידי שחקן יחיד, שבה הממשל ישלוט בכל המערכת הרפואית.

זו השיטה הקנדית, מדינה שעלויות מערכת הבריאות שלה נמוכות בכ-40% ביחס לארה"ב. הקנדים מרוצים בדרך כלל מהמערכת שלהם, למרות שרבים מהאמידים שביניהם היו בוודאי מעוניינים באופציה של רפואה פרטית, ובמקרים מסוימים הם אכן מגיעים לטיפולים יקרים בארה"ב.

כל ישראל מבוטחים

היכן יכולים האמריקנים למצוא מודל ציבורי/פרטי שעשוי להשביע את רצונם? בישראל. ישראל נהנית מאחת ממערכות הבריאות הטובות ביותר בעולם, והיא מנוהלת ביעילות ובחיסכון גבוהים בהרבה מזו של המערכת האמריקנית. כך, בעוד ארה"ב מוציאה, כאמור, למעלה מ-17% מהתמ"ג שלה על בריאות, ישראל מוציאה כ-8% מהתמ"ג, בדומה לממוצע של מדינות ה-OECD, וקצת פחות מהוצאתה על ביטחון.

במונחים מעשיים, פירוש הדבר הוא שהאמריקני הממוצע צריך לעבוד חודשיים בשנה רק כדי לכסות את עלויות הטיפולים הרפואיים שלו, בעוד שישראלי ממוצע מרוויח את הכיסוי הרפואי שלו בתוך חודש בלבד. חוץ מזה, מאחר שהתמ"ג לנפש בארה"ב גבוה בכ-50% מהתמ"ג לנפש בישראל, עלויות הטיפולים הרפואיים לכל אמריקני גבוהות פי שלושה!

ובעוד שהעלויות בישראל רוסנו, איכות מערכת הבריאות הישראלית עולה. ד"ר יחזקאל קיין, מנהל בית החולים הרצוג בירושלים, גאה בתרומתה של ישראל לעולם הרפואה: "החשיפה הגבוהה שלנו לטרור הפכה אותנו בלית ברירה למומחים בטיפול בפגיעות ובטראומות פסיכולוגיות כאלה", הוא מספר. "ובהקשר חיובי יותר, מאחר שתוחלת החיים עולה, פיתחנו גם מומחיות כללית ברפואה גריאטרית, ובפרט בבעיות נוירולוגיות מסוימות שקשורות להזדקנות".

הישראלים אכן חיים יותר. ב-1992 תוחלת החיים בארה"ב ובישראל היתה זהה ועמדה על 76 שנים. ב-2006 עלתה תוחלת החיים בארה"ב ל-77.8 שנים, בעוד שבישראל היא כבר הגיעה ל-80.3 שנים. הרבה מהשיפור הזה ניתן לזקוף לזכות חוק ביטוח הבריאות הממלכתי מ-1995. לפי ד"ר דוב טשרניחובסקי מאוניברסיטת בן גוריון, "החוק הזה אפשר לישראל להצטרף למדינות מפותחות אחרות באימוץ של מה שניתן לכנות כמתכונת החדשה של מערכות הבריאות בעולם המפותח. הפרדיגמה הזו כוללת זכאות לליבה קבועה של הטבות רפואיות שקשורה לאינדיקטורים רפואיים, ולא למצב התעסוקה, מקום העבודה או תשלומיו של המטופל למערכת הבריאות".

לכן, שלא כמו בארה"ב, כל הישראלים מכוסים על ידי המערכת. ובנוסף לכך, בניגוד לרוב המדינות המפותחות האחרות, הישראלים יכולים גם לרכוש ביטוחים פרטיים כדי להגדיל את סל ההטבות שלהם.

החוק הישראלי, מעניין לציין, חובק 30 עמודים בלבד. אורך הגיוני לתוכנית הגיונית. בהשוואה לכך, העברת החוק המפרכת בסנאט ובבית הנבחרים, ואחר כך הניסיון לגבש חוק אחד מסבך הסעיפים של שתי ההצעות, נראים כמו משימה בלתי אפשרית. ובכל זאת, הלחץ הפוליטי עשוי לדחוף בסופו של דבר את התהליך הזה קדימה חרף כל ההתנגדויות.

איזה ציון היה חוק הקונגרס מקבל אילו היה מוגש כעבודת דוקטורט בבית הספר לרפואה של הרווארד? לפי הדיקן פלייר, זה היה מסתיים ב"נכשל". לא פחות. ד"ר רוט, מצד שני, מוצא דווקא היבט אופטימי בסיטואציה: "אם כל אחד ממאה הסנאטורים ו-435 חברי בית הנבחרים יקרא את כל אלפי עמודי החקיקה הזו, לרופאי העיניים העמיתים שלי באזור וושינגטון הבירה, תהיה הרבה יותר פרנסה", הוא אומר.

לני רוט הוא סגן נשיא בכיר בבית השקעות בינלאומי, וחבר בחבר הנאמנים של אוני' בן גוריון