איזה כיסוי מציעות חברות הביטוח לתרופות שאינן בסל הבריאות?

בחודשים האחרונים מתרחש מהלך שלא רבים מודעים אליו. עקב הנחיית משרד הבריאות מלפני כשנתיים, לבעלי הביטוחים המשלימים של מכבי והכללית אין ביטוח לתרופות שאינן כלולות בסל, ובתוך מספר חודשים יפוג תוקפו של סעיף זה לכלל חברי הקופות. כך, כל מי שאין לו ביטוח בריאות פרטי ייוותר ללא כיסוי בסעיף זה, שעלותו במקרה הצורך עשויה להגיע לעשרות אלפי שקלים מדי חודש.

כלל: פוליסה עצמאית

חברות הביטוח מצידן מציעות כיסוי לתרופות שלא בסל רק כ"ריידר", כלומר כתוספת לביטוח בריאות או סיעוד, הנרכש תמורת פרמיה שמחירה עשרות שקלים לחודש לאדם צעיר ועשוי להגיע למאות שקלים לחודש ככל שעולה גיל המבוטח.

לרוב אפשר לרכוש ביטוח לתרופות שאינן בסל רק במסגרת ביטוח בריאות כולל, שכן החברות לא מוכרות ביטוח כזה כמוצר עצמאי (למרות שבשוק רוחשות שמועות כי חלק מהחברות שוקלות הנפקת פוליסה כזו בעתיד).

הפוליסה "אחריות חובה למשפחה", שמפרסמת בימים אלה חברת כלל, יוצאת דופן במובן זה, למעט מוצר דומה שהחלה הפניקס לשווק כבר לפני מספר שנים. "כלל" מציעה מוצר עצמאי שלא מחייב רכישת ביטוח בריאות מלא. עם זאת, מדובר בפוליסה מצומצמת, שמכסה השתלות ותרופות בכיסוי של עד מיליון וחצי שקל. הפרמיה בתקופת ההשקה עומדת על כ-50-40 שקל למשפחה. בחברה לא מוכנים לומר אם המחיר יעלה.

לצד פוליסה זו מציעה כלל גם מוצר מקביל לזה שמציעות המתחרות: ריידר של כיסוי לתרופות שאינן בסל, שאותו רוכשים כתוספת לביטוח בריאות מלא.

כיסויים דומים

"מדי שנה נכנסות בכל העולם תרופות חדשות למעגל התרופות לשימוש, אולם חולף זמן עד שאלה מאושרות להתוויה מסוימת בכל מדינה, ולכן כיסוי ביטוחי לתרופות הוא כיסוי חיוני", אומר אלי שמש, לשעבר ראש חטיבת ביטוחי הבריאות בהראל.

לדבריו, בישראל, בשונה ממדינות אחרות, חלק מהחולים מאוד מעורבים בטיפול ולעיתים מפעילים על הרופאים לחץ לקבל תרופות שנמצאות בשלבים כאלה ואחרים של אישור. כאשר מדובר בחולה במצב סופני או טרום סופני, כשהרפואה בעצם מרימה ידיים, הרופאים נוטים לאשר טיפול באותן תרופות. "כשאותן תרופות לא רשומות בישראל לטיפול בהתוויה במחלה המסוימת של החולה, אולם במדינות אחרות הן כן רשומות להתוויות אחרות, ייאלץ מי שאין לו ביטוח בריאות פרטי לשלם מכיסו סכומים שמגיעים לעשרות אלפי שקלים בחודש".

לפני שנתיים-שלוש, אחרי הסערה הציבורית שקמה בעקבות אי הכנסתן של מספר תרופות מאריכות חיים דוגמת הארביטוקס לטיפול בסרטן המעי הגס לסל התרופות הממלכתי, ואחרי שגדל הביקוש לפוליסות פרטיות מחוץ לסל, גיבש המפקח על הביטוח תקנות מינימום לנושא התרופות והרחיב את ההגדרות כך שהפוליסות יכללו לא רק תרופות שאושרו על-ידי ה- FDA , אלא גם תרופות שאושרו במקומות אחרים בעולם או כאלה שפורסמו לגביהן תוצאות מחקרים בעיתוני רפואה ידועים בעולם ובקהילה הרפואית, וכמעט כל הפוליסות מציעות כיסויים דומים".

איזה כיסוי מציעות חברות הביטוח לתרופות שאינן בסל?

- הפניקס: סל הזהב (ריידר)

* כיסוי מירבי: 10 מיליון שקל.

* מה כולל הכיסוי? כל התרופות שאינן כלולות בסל (למעט חריגים כגון תרופות ניסיוניות או פסיכיאטריות), כולל תרופות שאינן בהתוויה וגם תרופות שאושרו על-ידי ה-FDA או רשות הבריאות האירופאית (גם אם לא אושרו בישראל).

קיים כיסוי גם אם יש תרופה חלופית בסל הבריאות.

קיים כיסוי לוויטמינים ותוספי מזון.

* השתתפות עצמית: אין (לא מכסה תרופות שעלותן נמוכה מ-350 שקל בחודש).

* כמה זה עולה? כריידר למשפחה בת 4 נפשות (2 הורים בגיל כניסה שלא עולה על 54 ושני ילדים) כ-37 שקל בחודש.

- הראל: תרופות מיוחדות (ריידר)

* כיסוי מירבי: מיליון שקל, מתחדש כל 3 שנות מימוש.

* מה כולל הכיסוי? כל התרופות שלא בסל, כולל תרופות שלא אושרו לשימוש הנדרש, אך הוכרו כיעילות לטיפול במבוטח. ניתן כיסוי לכל מחלה ולא רק למחלת הסרטן.

ניתן פיצוי אם מבוטח לא תבע את החברה ורכש תרופה בביטוח המשלים.

* השתתפות עצמית: לתרופות עד 10,000 שקל בחודש - 400 שקל למרשם לחודש (למעט תרופת יתום או תרופה שלא בהתוויה, אז עומדת ההשתתפות העצמית על 800 שקל).

על תרופות יקרות יותר: פטור מהשתתפות עצמית.

* כמה זה עולה? 83 שקל לכל היותר (ריידר למשפחה של שני הורים ושני ילדים). מדובר בגיל כניסה שלא עולה על 54.

- כלל: סל תרופות פרטי (ריידר)

* כיסוי מירבי: עד 5 מיליון שקל.

* מה כולל הכיסוי? הכיסוי כולל תרופות שלא בהתוויה לכל מחלה, עד לסכום של מיליון שקל לתרופה.

הכיסוי כולל טיפול תרופתי שלא בהתוויה הרפואית לכל המחלות, ובלבד שההתוויה הנדרשת למבוטח אושרה על-ידי הרשויות המוסמכות באחת המדינות המוכרות.

* השתתפות עצמית: 200 שקל לתרופה שעלותה 200-500 שקל בחודש.

קיים פטור לתרופות יקרות יותר. אין השתתפות עצמית בתרופות שמחירן 500 שקל ומעלה.

* כמה זה עולה? למשפחה של שני הורים ושני ילדים: 38 שקל לחודש, ובתנאי שגיל ההצטרפות עד 54.

- כלל: אחריות חובה למשפחה

* כיסוי מירבי: מיליון וחצי שקל.

* מה כולל הכיסוי? תרופות שאינן כלולות בסל. המאושרות לשיווק בישראל, בארה"ב באיחוד האירופי וב-6 מדינות נוספות.

כולל גם תרופות לא בהתוויה ותרופות שטרם אושרו לשימוש אך הוכרו כיעילות לטיפול במצב המבוטח, וכן תרופות למחלות נדירות (תרופות יתום).

* השתתפות עצמית: 200 שקל או 5% לחודש הגבוה מבין השניים. יש לציין כי מדובר בהשתתפות עצמית גבוהה יחסית.

* כמה זה עולה? בתקופת ההשקה - למצטרפים עד גיל 40, החל מ-40 שקל לחודש למשפחה, ולמצטרפים כשהמבוגר במשפחה מעל גיל 40 החל מ-50 שקל לחודש.

מילון מונחים

* תרופת יתום: תרופה למחלה שמספר החולים בה ברחבי העולם לא מצדיק כלכלית את ההשקעה הנדרשת מחברת תרופות גדולה לפיתוח / אישור תרופה למחלה.

לחלק ממחלות אלה קיימות בשוק תרופות שהוכחו ולו באופן חלקי כמאריכות חיים, אך הן לא אושרו על-ידי ה- FDA או גופים אחרים.

* תרופות שלא בהתוויה (off-label): תרופות שאושרו על-ידי רשויות בריאות במדינות שונות כמתאימות לטיפול בסוג מסוים ומוגדר של בעיה רפואית, אולם קלינית הוכחו כמתאימות לטיפול גם במחלות אחרות. העובדה שעל-פי ההתוויה תרופות אלה מאושרות לטיפול רק בסוג מסוים של מחלות, עומדת לרועץ בפני מי שיכול להיעזר בתרופה כזאת, אולם לא סובל מהבעיה המדויקת שאליה הוגדרה התרופה.

* ריידר: נספח לביטוח בריאות או סיעוד, הנרכשת תמורת פרמיה שמחירה עשרות שקלים לחודש לאדם צעיר ועשוי להגיע למאות שקלים לחודש ככל שעולה גיל המבוטח.