העיקר הבריאות

בימים אלה מתקיים דיון ציבורי חשוב בנוגע ללגיטימיות של שירותי הבריאות הפרטיים שנותנים ארגוני בריאות ציבוריים: הביטוח המשלים שנותנות קופות-החולים והשירות הפרטי (שר"פ) שאותו מעוניינים לספק בתי-החולים הציבוריים. מטרת רשימה זו היא לתרום זווית מבט שונה במקצת על ויכוח זה.

הטיעונים נגד הפרטה

המקטרגים טוענים כי חוק בריאות ממלכתי נועד לספק שירות בריאות שווה והולם לכל תושבי המדינה, ללא הבדל דת, גזע, מין ומעמד כלכלי. השירות הפרטי, לשיטתם, גורם לכך שארגוני הבריאות יעדיפו לתת שירות מהיר וטוב יותר למי שידו משגת, ויעבירו לסוף התור, בזמן ובאיכות, את אלה שמבקשים לסמוך על המימון הציבורי.

המתנגדים להפרטת המערכת טוענים עוד כי מתן היתר לארגוני הבריאות הציבוריים למכור שירותי רפואה פרטיים יתמרץ אותם לשדל את המחוקק ורגולטורים שונים להקטין את סל הבריאות המוצע באופן ציבורי.

הטיעונים בעד הפרטה

לעומתם, הסנגורים של הפרטת המערכת מצביעים על כך שמימון ציבורי בלבד אינו יכול לספק שירות הולם, ולו משום שמימון כזה יגרום לכך שלקופות-החולים לא יהיה אינטרס להתייעל.

לטענתם, לפני שהוכנס הביטוח המשלים היו הקופות על סף חדלות פירעון, והן סחטו כספים מן המערכת. לגישתם, הביטוח המשלים מאפשר למשרד האוצר לשמור על מסגרת תקציבית ומתמרץ את הקופות להתייעל ולהיות מאוזנות כלכלית.

באופן דומה, התומכים בשר"פ טוענים כי כיום בתי-החולים הציבוריים מאבדים את הרופאים הבכירים לקליניקות ולבתי-חולים פרטיים. חלק מן הרופאים עוברים לסקטור הפרטי באופן מלא, וחלקם עוברים רק בשעות הערב. כך, שמי שידו משגת עושה כבר כיום שימוש בבתי-החולים הפרטיים ומקבל מהם שירות טוב ומהיר יותר מזה הניתן במערכת הציבורית.

אם נאפשר לרופאים לבצע את הפרקטיקה הפרטית שלהם בתוך בית-החולים הציבורי, הם יישארו בתוך בית-החולים, מה שיאפשר להם להיות נגישים יותר לחולים הציבוריים.

כמו כן, הציוד שיירכש לשירותי השר"פ, אשר כיום לא קיים בבית-החולים הציבורי, יעמוד גם לרשות החולים הציבוריים.

גישת-MaxMin

הוויכוח בין אלה התומכים במערכת ציבורית שוויונית לבין אלה ה"מאמינים" בכוחות השוק הוא אם כן לא רק על ה"רצוי". זהו גם - ובעיקר - ויכוח על ה"מצוי", בין אלה הסבורים כי ניתן לקיים מערכת ציבורית יעילה ושוויונית, לבין אלה הסבורים כי מערכת כזו היא בלתי ניתנת להשגה.

אני מציע לחשוב גם על דרך שונה במקצת. במישור האידיאי, הצעתי מבוססת על גישת ה-MaxMin של הפילוסוף John Rawls. על-פי רולס, מערכת ציבורית היא "צודקת" אם המטרה שהיא מציבה לנגד עיניה היא השאה (מקסימיזציה) של התועלת של שכבת האוכלוסייה שמצבה הכלכלי הוא הנחות ביותר בחברה.

כלומר, רולס מציע גישת-ביניים, בין הגישה המרקסיסטית לקפיטליסטית, שלפיה ניתן לסטות מהשוויון, אך סטייה כזו תהא מוצדקת רק אם יש בה כדי לשפר את מצבה של האוכלוסייה הנחותה ביותר בחברה.

אם ניישם גישת-ביניים זו לדילמה הניצבת בפני מערכת הבריאות, הרי שהפרטה כזו אינה רצויה אם היא פוגעת בשכבת האוכלוסייה הנחותה ביותר, וזאת אפילו אם היא משפרת את סך עוגת הבריאות של כלל הציבור.

לעומת זאת, הפרטה כזו היא רצויה אם היא משפרת את מצבה של האוכלוסייה הנחותה ביותר, וזאת אפילו אם ההפרטה מגבירה את אי-השוויון בחברה.

יהיו כמובן כאלה שיתנגדו לגישה של רולס מבחינה אידיאולוגית. כך למשל, יש הסבורים כי עדיף לתת שירות בריאות גרוע אבל שוויוני, מאשר שירות בריאות בינוני לחלשים בחברה ומעולה לחזקים שבה.

מצד שני, יש שיסברו כי עדיף להשיא את סך עוגת הבריאות של החברה על פני לחלקה באופן ה"צודק" של רולס.

אבל שאלה מעניינת יותר היא - אם ניתן בכלל ליישם את הגישה הרולסיאנית למערכת הבריאות?

ממשל תאגידי לארגוני בריאות

המתנגדים להפרטה, אפילו אלה המסכימים אידיאולוגית כי גישתו של רולס ראויה יותר מהגישה המחייבת שוויון מוחלט, עשויים לטעון כי בפועל, כשהמערכת מופרטת, עקב הפיתויים שייווצרו בה, היא תיסחף לכיוון הקפיטליסטי; וכך, על אף שהצבנו בפניה מטרה רולסיאנית, מצבה הבריאותי של שכבת האוכלוסייה הנחותה בחברה יורע לעומת מצבה במערכת ציבורית שוויונית.

טענה זו מציבה אתגר משפטי מעניין: האם ניתן לתכנן ממשל תאגידי של ארגון בריאות ציבורי באופן כזה שהוא יגשים את המטרה הרולסיאנית שהגדרנו לעיל.

שאלה זו דומה לשאלה שניצבת בפני חברה עסקית. חוק החברות הגדיר את מטרתה של החברה כהשאת רווחיה, ומכאן גזר את עקרונות הממשל התאגידי של החברה העסקית: בעלי המניות הם בעלי האינטרס הגדול ביותר ברווחיות החברה, ולכן הם - ולא הנושים או העובדים - הם אלה שממנים את דירקטוריון החברה; ועל מנת לתמרץ את המנהלים לפעול להגשמת המטרה של השאת רווחי החברה, החברה מתגמלת אותם במניות או באופציות על מניות החברה; והשקעה בחברה נחשבת טובה יותר אם בעלי מניותיה הפיקו תשואה גבוהה יותר על מניותיהם.

באופן דומה, יש לחשוב על עקרונות הממשל התאגידי של ארגוני הבריאות הציבוריים. כך למשל, אם הגדרנו את מטרתה של קופת-חולים לפעול לשיפור מצבה של שכבת האוכלוסייה הנחותה ביותר, הרי שמכאן נגזר שקופת-החולים תיחשב "טובה" יותר מקופה אחרת אם מבוטחיה הציבוריים, שלא רכשו ביטוח משלים, מרוצים יותר מאשר המבוטחים הציבוריים של האחרת.

לכן, לפי שיטת רולס, אם חושבים על הרכב הדירקטוריון של קופות-החולים, הרי שדירקטוריון זה צריך לשקף רק את האינטרס של המבוטחים הממלכתיים, ורצוי שלא תדרוך שם כף רגלו של מי שהאינטרס של בעלי הביטוח המשלים לנגד עיניו. ואם ירשו לקופות-החולים גמישות בתגמול מנהליהם, הרי שהתגמול שלהם צריך להיות פונקציה של הגידול במספר המבוטחים אשר לא רכשו ביטוח משלים ושל שביעות הרצון של מבוטחים אלה בלבד.

וייתכן שיש מקום גם לקביעה כי המימון הציבורי שניתן לקופת-חולים בגין לקוח שרכש ביטוח משלים, או לבית-החולים בגין לקוח שהשתמש בשר"פ, יהא נמוך יותר מהמימון הציבורי הניתן בגין לקוח שלא רכש ביטוח משלים.

יהיה מי שיטען כי גישה זו תביא לכך שקופות-החולים יזניחו לכאורה את הביטוח המשלים ובתי-החולים ינטשו את השר"פ.

על כך אענה, שוב, באמצעות אנלוגיה לחברה העסקית: על אף שמשימתה של חברה עסקית היא להשיא את רווחיהם של בעלי מניותיה, הדבר לא מונע מן החברה ללוות מבנקים או מן הציבור, ולא גורם לכך שהבנקים והציבור יימנעו ממתן ההלוואה.

כלומר, העובדה שהחברה מחויבת להשיא את רווחי בעלי המניות אינה מונעת ממנה להתקשר בחוזים עם בעלי אינטרסים אחרים, אלא שהיא תבצע התקשרויות רק וככל שהדבר משרת את האינטרסים של בעלי מניותיה. והמלווים, לעומת זאת, יסכימו לתת את ההלוואה משום שהם מוגנים על-ידי החוזה של איגרת החוב.

באופן דומה, צפוי להתפתח שוק של ביטוחים משלימים, אשר יספקו שירות טוב יותר, במחיר גבוה יותר, למי שיכול ומעוניין לשלם זאת. אך הנדסה נכונה של הממשל התאגידי של קופות-החולים יכולה להביא לכך שהקופות ינפיקו ביטוחים משלימים אלה אך ורק אם הכספים שיגויסו באמצעות הנפקה זו יאפשרו, בצד השירות המשופר שניתן לאלה שרכשו ביטוח משלים, לשפר גם את השירות למבוטחים שלא רכשו ביטוח משלים כזה.

לשם כך צריך להסיר את הרגולציה הקיימת כיום, המטילה מגבלות על היכולת של קופות-החולים להשתמש בכספים שהן מגייסות מהנפקת ביטוחים משלימים לצורך שיפור השירות למבוטחים שאינם רוכשים ביטוח משלים כזה.

לסיכום, ממשל תאגידי מהסוג המוצע כאן עשוי אמנם לרסן במקצת את הביטוח המשלים ואת השר"פ, אך אני סבור כי הוא לא יגרום לחיסולם (כשם שהחובה להשיא את רווחי בעלי מניותיה לא חיסלה את שוק החוב).

מצד שני, אם אני טועה, וכתוצאה מאימוץ עקרון ה-MaxMin של רולס ייעלמו הביטוח המשלים והשר"פ, נוכל להסיק כי הדרך השוויונית היא זו המשיאה את התועלת של השכבה הנחותה בחברה.

הרשימה מבוססת על הרצאה שניתנה במסגרת כנס שארגן המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות. הכותב הוא מנהל מרכז פישר לממשל תאגידי ולרגולציה של שוק ההון, אוניברסיטת תל-אביב.