די להתעלל במבוטחים

חברת כלל-ביטוח המבטחת את מרבית תלמידי ישראל, דחתה בשנים האחרונות את תביעות הביטוח בשם ילדים שאביהם השליכם אל מותם מגג בניין; וגם את התביעה בשם הנרצחת ממצעד הגאווה, שירה בנקי בת ה-16. חברת הביטוח נימקה את הדחיות בטענה, כי רצח אינו אירוע תאונתי או לא צפוי, שכן יש בו יד מכוונת.

התשובה המוזרה נחשפה לפני מספר ימים בדיון של ועדת העבודה והרווחה בכנסת. הנימוק לאי-תשלום פיצוי לנפגעים עורר כנראה את זעמו של האגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים, שפנה לכלל-ביטוח, ורק אחרי איומים הסכימה חברת הביטוח לתשלום מסוים.

הח"כים בוועדה ביקרו בחריפות את התנהלות חברות הביטוח שנוהגות ב"שיטת מצליח" ואת הטיפול הלקוי של אגף הביטוח באוצר, שחייב לעזור לאזרחים בתקיפות ובמהירות.

בשוק הביטוח, "שיטת מצליח" מוכרת למבוטחים רבים במגוון תחומי ביטוח, והיא כואבת במיוחד כשמתרחש רצח, ואין פיצוי לקרובי וליורשי הנרצחים. אפשר לחלק את "שיטת מצליח" לכמה דרגות חומרה:

1. מגיע לכם פיצוי חלקי, אבל הדיון יתנהל בבית-משפט ויימשך שנים, עם הוצאות משפטיות כבדות של התובעים, לעומת תשלום קבוע (ריטיינר) שמשלמת חברת הביטוח. אז קחו פיצוי סמלי, ונסגור סיפור.

2. רצח או מוות פתאומי אינו אירוע תאונתי, ולכן לדעתנו לא מגיע לכם שקל. אתם רשאים לפנות לערכאות וניפגש בבית-המשפט. המשפט יכול לקחת חמש ואף שבע שנים. לחברות הביטוח יש מומחים בשפע שיעידו מטעמן שלא מגיע לכם פיצוי.

3. קבלו עכשיו 40%-50% מהתביעה, ותחתמו על מסמך היעדר תביעות עתידי. כאן מדובר במקרה שהביטוח יתקשה להפריכו, ולכן כדאי לו לשלם משהו.

בכל שלושת המצבים הנ"ל חברות הביטוח הצליחו לא לשלם את הפרמיה המתחייבת מהפוליסה ולחסוך הון רב שמגיע למבוטחים. בביטוחי רכב, לדוגמה, המצב הוא פרוע לחלוטין. הרכב נפגע בתאונה, גם כאשר המבוטח אינו אשם כלל, חברת הביטוח שולחת שמאי מטעמה להערכת הנזק. ברוב הפגיעות ברכבים בני שנתיים ומעלה השמאי מאפשר התקנת חלפים משופצים, ומבחינתו לא נגרם לרכב ירידת ערך, כך שאין למבוטח פיצוי על ירידת שווי הרכב בגלל התאונה.

אך כאשר המבוטח ימכור את הרכב, והתאונה תתגלה בבדיקה, ברור שערך הרכב יירד, ואת זה יספוג כמובן המבוטח ששילם את מלוא הפוליסה כדין, וציפה לפיצוי מלא. גם בביטוחי רכוש (מבנים) בשפע התביעות (רטיבות, חשמל, ביוב ועוד) חברות הביטוח והשמאים מטעמן מוצאים לעיתים מזומנות אשמים רבים מחוץ לפוליסות, ושוב המבוטח לא תמיד רואה את הפיצוי המגיע לו.

סקר (מעלה) שנערך בספטמבר 2014 והוצג על-ידי המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, הצביע שרמת האמון של הציבור בגופים הפיננסיים נמוכה. כאשר הנימוק לאי-תשלום בגין רצח הוא - שיש בו יד מכוונת - מדוע שהציבור יאמין לחברות הביטוח? רוב הציבור בטוח שהחברות רוצות לעבוד עליו, ולחסוך בתשלומים למען הגדלת הרווחים במאזניהן.

אם כך, מדוע הפיקוח על הביטוח באוצר מגלה נרפות בתחום טיפולו בכיסויים שמגיעים לנפגעים, ומאפשר התחכמויות לרוב? הפיקוח חייב לתחום זמנים לחברות לטיפול בתביעות, ולדאוג שיעמדו בהם. הפיקוח צריך לדרוש הסברים מנומקים לדחיית תביעות תוך 30 יום, לתבוע להפסיק את "שיטת מצליח" המביישת ומבישה, ולתמוך בפועל במבוטחים במקרים שתביעתם רציונלית.

הרגולציה כלפי חברות הביטוח חייבת להיות תקיפה יותר, ומי שמכר כיסוי ביטוח, גבה פרמיות, שיפסיק להתעלל במבוטחיו.

הכותבת, כלכלנית, מרצה במרכז ללימודים אקדמיים אור-יהודה (מל"א)