הרפורמה: בכללית ובמאוחדת תשלמו הכי מעט על הכי טובים

הרפורמה שנכנסה השבוע לתוקף בתחום הניתוחים הפרטיים היא בשורה צרכנית של ממש. היא הפקיעה את הזכות של הרופאים לקבוע את שכרם מול המטופלים ושלחה אותם לנהל מו"מ מול גופים חזקים ולעתים כוחניים: קופות החולים וחברות הביטוח.

מטופל שיבקש מעתה לבחור רופא מנתח, בבית חולים פרטי כמובן, יוכל לעשות זאת רק מתוך רשימה סגורה של רופאים בכפוף להשתתפות עצמית שנקבעה מראש כנגזרת מאותו מו"מ בין הרופא לגוף המבטח. אנחנו אומרים "רק", אבל לצרכני הבריאות אין כל כך מה לחפש מחוץ לרשימות האלה, מסיבה פשוטה: רוב רובם של הרופאים, גם הכוכבים הגדולים שלא אהבו את הרפורמה בלשון המעטה, הצטרפו בימים האחרונים להסדרים של הקופות וחברות הביטוח.

למה זה קרה? לפי הרפורמה, מטופל שיבקש לעבור ניתוח אצל רופא מחוץ לרשימת ההסדר לא יוכל ליהנות עוד ממה שמכונה "מסלול החזר" שבו אפשר לבחור כל רופא לצורך ניתוח ולקבל החזר בשיעור מסוים. היות שלא רבים יכולים להרשות לעצמם לממן עלות מלאה של ניתוח פרטי, הרופאים ממהרים אל ההסדרים. המעטים שעדיין לא עשו זאת סבורים שישיגו מחירים טובים יותר מהקופות, אבל ההימור עשוי להסתיים גם בתוצאה ההפוכה.

בשירותי בריאות כללית, ובמידה רבה גם במאוחדת ובלאומית, עבדו בעיקר עם רשימות הסדר עוד לפני הרפורמה. לכללית היה קל יותר לכלול בהסדר מומחים בעלי שם בזכות בתי החולים שבבעלותה אבל היא הקפידה שהרשימות יכללו גם כוכבים מבתי החולים הממשלתיים, כמו הכירורג האונקולוגי פרופ' מוטי גוטמן משיבא ורבים אחרים. בעקבות הרפורמה, הכללית גייסה להסדר בין היתר את מנהל המערך הנוירו-כירורגי באיכילוב, פרופ' צביקה רם, שנחשב בכיר מנתחי המוח בארץ. גם לאומית ומאוחדת גייסו את רם, ואילו מכבי נותרה היחידה לפחות לפי שעה ללא המנתח הבכיר.

מכבי, כמו שאר הקופות, גייסה להסדר את בכיר מנתחי הלב, פרופ' אהוד רענני משיבא. עבור מכבי ביטול מסלול ההחזר נחשב דרמטי במיוחד, שכן כ-50% מהניתוחים הפרטיים שבוצעו במסגרת הביטוחים המשלימים של הקופה נעשו בשיטת ההחזרים ולא על ידי בחירת מנתח מרשימה סגורה. שיעור ההחזר שהעניקה מכבי היה גבוה ביחס ליתר הקופות, אבל עדיין ההשתתפות העצמית של המבוטחים הייתה גבוהה יותר ביחס למסלול ההסדר. רשימת ההסדר של מכבי כללה עד היום כ-700 רופאים עצמאיי של הקופה, נוסף על הסדרים עם שירותי הרפואה הפרטיים (שר"פ) בהדסה ובשערי צדק שכללו תעריפים יקרים יותר מאלה של הרצליה מדיקל סנטר ואסותא. כעת, בעקבות הרפורמה, מכבי צירפה להסדר כ-230 רופאים נוספים. כמו כן, בכוונת הקופה להוזיל את ההשתתפות העצמית על ניתוחים פרטיים בהדסה ובשערי צדק כך שיושוו לשיעור ההשתתפות עבור ניתוחים מקבילים בבתי החולים הפרטיים שבאזור המרכז.

שונות רבה בעלויות בין קופות החולים

בדיקה פשוטה באתרי האינטרנט של הקופות מגלה שונות רבה בעלויות ההשתתפות העצמית עבור אותם ניתוחים ממש ועם אותם מנתחים בדיוק. כך, למשל, עבור ניתוח ראש הכולל פתיחה של הגולגולת (לא עלינו), שאותו מבצע בין היתר פרופ' רם, תשלמו ב"לאומית כסף" השתתפות עצמית כבדה למדי בסך 13,458 שקל וב"לאומית זהב" 8,879 שקל.

לעומת זאת, במאוחדת "עדיף" תשלמו 5,838 שקל ובמאוחדת "שיא" רק 975 שקל. בכללית תשלמו אפילו פחות: 3,384 שקל בכללית "מושלם" ו-846 שקל בלבד ב"פלטינום". כדי לסבר את האוזן, ניתוח כזה ללא ביטוח עולה כ-80 אלף שקל: 65 אלף למנתח ו-15 אלף עבור שירותי חדר ניתוח ואשפוז. עד הרפורמה, בעלי הביטוחים המשלימים והפוליסות הפרטיות היו צריכים לשלם את הסכום הזה מכיסם ולקבל החזר של 50%-80% לכל היותר, מה שעדיין השאיר אותם עם "נזק" כלכלי כבד. כשמסתכלים על המספרים האלה, אפשר לקבוע שהרפורמה כבר הצליחה בהיבט הצרכני.

הכללית לא תמיד הכי זולה. שימו לב: עבור ניתוח מעקפים בלב שיבוצע על ידי פרופ' אהוד רענני (שיבא), תשלמו במאוחדת 975--5,838 שקל (לפי רובד הביטוח), ואילו בכללית תשלמו 2,000- 9,844 שקל. למעשה, גם אם מבוטחי הכללית יבחרו במקביל של רענני, פרופ' גידי סהר מסורוקה, הם ישלמו 2000-9,844 שקל, אף שסהר הוא רופא של הכללית. באתר של מכבי ושל לאומית, לא ניתן היה לקבל את המידע על גובה ההשתתפות העצמית לניתוח הזה.

מה יש לנו עוד? בהסדר של לאומית אפשר למצוא, בין היתר, את מי שפרש לאחרונה מניהול בית החולים ליס ליולדות באיכילוב וכיום מנהל את אגף היולדות במעייני הישועה, פרופ' יוסף לסינג. עבור ניתוח גינקולוגי מסוג היסטרוסקופיה טיפולית, למשל, ישלמו המבוטחים של הקופה השתתפות עצמית בסך 1,110-1,713 שקל בלבד, ואילו עבור כמה ניתוחים אחרים של לסינג ההשתתפות העצמית מגיעה כבר לכדי כמה אלפי שקלים. לסינג מופיע גם בהסדר של הכללית, אך אינו מופיע בהסדרים של מאוחדת ומכבי. גם אחד מבכירי מצנתרי הלב, פרופ' ויקטור גויטע (שיבא), מופיע בהסדר של מאוחדת. מבוטחי הקופה ישלמו על צנתור טיפולי שיבצע גויטע השתתפות עצמית של 300-680 שקל בלבד (בהתאם לרובד הביטוחי).

הרופאים נפגעים

באופן אירוני, מי שמקשה מעט על הצלחת הרפורמה הוא דווקא שר הבריאות יעקב ליצמן, שדרש מכל קופה לגבש רשימה של 50 רופאים שניתן יהיה לבחור מחוץ לרשימות הסגורות ולקבל החזר על פי התקרות שהיו נהוגות בעבר. על פי הערכות, ליצמן מבקש לרצות בכך קבוצה קטנה של רופאים בכירים, שרואים עצמם נפגעים מהרפורמה. גורמים במשרד הבריאות מאוד לא אוהבים את הדרישה הזאת ובעיקר את היעדר הקריטריונים לגיבוש רשימות הרופאים שיוחרגו מהרפורמה. חלקם אף רמזו בשיחה עם "גלובס" כי ללא קריטריונים ברורים וסבירים, הדבר לא יעמוד במבחן בג"ץ.

אבל בעוד שהכוכבים הגדולים מתחום הלב, המוח והאונקולוגיה נהנים מהסכמים טובים יחסית מול חברות הביטוח וקופות החולים גם לאחר הרפורמה, הנפגעים האמיתיים הם רוב הכירורגים שמבצעים ניתוחים פשוטים יחסית שעלותם כמה אלפי שקלים בודדים. "נתקלתי במנהל מחלקה שביקשו ממנו באחת הקופות להסכים להסדר של 1,100 שקל ברוטו לניתוח, כולל פגישה אחר כך עם המנותח לביקורת. זו השפלה", אומר רופא בכיר. לדבריו, במבחן התוצאה יהיו רופאים שיעדיפו להפחית משמעותית את היקף הפעילות הפרטית שלהם - דבר שיגביר את העומס על המערכת הציבורית. "תוספת התקציב שמדברים עליה היום כדי להתמודד עם הגידול הצפוי בפעילות הכירורגית של בתי החולים הציבוריים רחוקה מלהספיק, ולכן מי שייפגע זה הציבור", הוא טוען. "רוצים לסגור את הרפואה הפרטית? אני בעד, אבל תשלמו לנו כמו שמגיע לנו", הוא מוסיף.

 גובה ההשתתפות העצמית בניתוחים