'פקודת הטיפול הרפואי נמוך העלויות' (ACA, בראשי התיבות האנגליים) הייתה לחוק ב-22 במארס 2010. היא הייתה השיא המוקדם והבלתי חוזר של נשיאות ברק אובמה. היא הייתה אחת הרפורמות החשובות ביותר בתולדות ארה"ב, ועמדה בשורה אחת עם הביטוח הלאומי (1935) ועם הביטוח הרפואי לקשישים ולמעוטי יכולת (1966).
היא גם הייתה מאורע מכונן. אפשר להגיד עליה שהיא השפיעה על הפוליטיקה האמריקאית יותר מכל מאורע פנימי אחר במאה ה-21. עניינה היה הרחבת רשת הביטוח הרפואי ל-50 מיליון אמריקאים נטולי כל ביטוח. היא לא כיסתה את כולם, אבל אספה תחת כנפיה בערך 20 מיליון נוספים. היא גם חייבה את חברות הביטוח הפרטיות לחדול להפלות נגד 135 מיליון אמריקאים עם "היסטוריה רפואית".
הביטוח של אובמה
הרפורמה אומצה בזכות משוואת כוחות נדירה, שבה היה לדמוקרטים רוב מיוחס בסנאט (60 מתוך 100) ורוב גדול בבית הנבחרים, ובבית הלבן ישב נשיא דמוקרטי.
הדרך מ'מסיבת התה'
הרפורמה פילגה את המערכת הפוליטית במידה כמעט חסרת תקדים. אף רפובליקן אחד לא הצביע בעדה, מה שגזל ממנה את התווית הכמעט הכרחית בפוליטיקה האמריקאית של "דו-מפלגתית" - ועלה לדמוקרטים ביוקר.
הרושם של שימוש לרעה בכוח פוליטי הזין התקוממות אלקטורלית נגד שלטון תאב כוח ובזבזני, שנטלה את השם רב האסוציאציות 'מסיבת התה' (על שם אקט השלכת שקי התה בנמל בוסטון ב-1775, שהתחיל את המרד נגד הבריטים). שמונה חודשים ופחות לאחר שהנשיא חתם על החוק, הדמוקרטים נחלו תבוסה איומה בבחירות לבית הנבחרים.
ההתנגדות הנמרצת למה שהתחילו לקרוא "הביטוח של אובמה" (Obama Care) התחילה להדריך את הפוליטיקה של המפלגה הרפובליקאית. היא התקצנה, והתמעטה עד מינימום נכונותה לשתף פעולה עם הנשיא. דרך טבעית הוליכה מ'מסיבת התה' לדונלד טראמפ.
טראמפ, כמו כל רפובליקן שוחר נשיאות, נשבע לבטל את הרפורמה של אובמה. תובעים כלליים רפובליקאיים ב-20 מדינות של ארה"ב התחילו תהליך ארוך של עתירות לבתי משפט נגד הרפורמה. כמעט בכל מדינות ארה"ב, תובעים כלליים נבחרים בבחירות ישירות, והם מקדמים סדר יום פוליטי.
בלי בריאים אין ביטוח
ערעורם הגיע אל בית המשפט העליון ב-2012. המערערים טענו נגד חוקתיותו של הסעיף ברפורמה, המחייב כל אמריקאי נטול ביטוח לרכוש אותו מידי חברה פרטית, בסובסידיה ממשלתית, באמצעות "שוקי ביטוח" בכל אחת מן המדינות. החוק איים בקנסות על כל מי שישתמטו מרכישת ביטוח. הכפייה הייתה הכרחית: בלעדיה, רק אנשים חולים היו מצטרפים. הבריאים הם המממנים את הביטוח.
זה היה מלכתחילה סעיף בעייתי, מפני שלממשלה הפדרלית אין הזכות להכריח את אזרחיה לרכוש שירות. אבל בית המשפט העליון פסק ברוב מינימלי (חמישה נגד ארבעה), כי הקנס שקול כנגד מס, מפני שהוא מניב הכנסות לקופת הממשלה - והחוקה מתירה לממשלה להטיל מסים.
התבוסה בבית המשפט העליון הדהימה את המערערים, שלא ציפו כי נשיא בית המשפט יצביע נגדם - אבל הם גיבשו אסטרטגיה חדשה: לאפס את הקנס.
ההתחכמות הזו הייתה נחוצה, מפני שלא היה אפשר למצוא רוב בקונגרס לביטול מלא של הרפורמה, משאת נפשם של טראמפ ושל הימין. אמנם לרפובליקאים היה רוב בשני בתי הקונגרס, אבל הרוב בסנאט היה דחוק מאוד, ועריקה של שני רפובליקאים הספיקה למחיקתו.
מיץ' וננסי
איפוס הקנס השאיר את הממשלה ללא הכנסות. לא זו בלבד שהוסרה הסנקציה על סרבני ביטוח, אלא שהצדקת בית המשפט העליון הועמדה בספק. אם אין הכנסות ממס, אי אפשר לטעון שיש מס. אם אין מס, הדרישה שכל אזרח ירכוש ביטוח מנוגדת לחוקה. בליל שבת, שופט פדרלי במדינת טקסס קיבל את הטענה הזו, וביטל את 'ביטוח אובמה'.
הביטוח אינו מתבטל לאלתר, אם כי הנשיא טראמפ מיהר לציין בעונג ש"האסון של ביטוח אובמה" הגיע אל קצו, "כפי שחזיתי". עכשיו, צייץ הנשיא, על "מיץ' וננסי" לחוקק חוק טוב ממנו. מיץ' מקונל הוא המנהיג הוותיק של סיעת הרוב הרפובליקאית בסנאט, וננסי פלוסי עומדת להנהיג את בית הנבחרים בעקבות ניצחון הדמוקרטים בבחירות של חודש נובמבר. הסיכוי להסכמה ביניהם מוכרח להיחשב לקטנטן.
דרך משפטית עדיין פתוחה בפני תומכי החוק, ונראה שגורלו יחזור ויוכרע בבית המשפט העליון. שאלה פתוחה היא אם הדיון בעליון יתקיים לפני נובמבר 2020, מועד הבחירות לנשיאות. אם לא, ואולי גם אם כן, עתיד שירותי הרפואה בארה"ב יעמוד במרכז תשומת הלב האלקטורלית.
אי אפשר לטעות בחשיבות הפסיקה של יום ו', כמעט מכל בחינה אפשרית.
קודם כול, היא מוחקת את המורשת החשובה ביותר של נשיאות אובמה ואת אחת החקיקות החשובות ביותר בהיסטוריה האמריקאית.
שנית, היא טורפת את הקלפים הפוליטיים, מפני שבחירות אמצע הקדנציה לקונגרס בחודש שעבר גילו את המידה שבה ביטוח בריאות מוסיף להעסיק את האמריקאים.
שלישית, היא חוזרת ומעמידה את השאלה של "אקטיביזם שיפוטי". בחצי המאה האחרונה, המושג הזה נטה לתאר התנהגות של שופטים ליברליים. כאן התהפכו היוצרות: שופט שמרני (שמינה הנשיא ג'ורג' בוש האב, כמעט לפני 30 שנה) הוא שהתערב בחקיקה.
תלות מול אינדיבידואליזם
בשמונה השנים האחרונות התרחש שינוי ערכים באמריקה. ב-2010, רוב האמריקאים אמרו לסוקרי דעת קהל שהם מתנגדים לרפורמת הבריאות, מפני שהיא יקרה מדי ומפני שהיא פולשנית מדי. אבל בהדרגה, האמריקאים גילו את יתרונותיה: ביטול ההגבלות על בעלי היסטוריה רפואית והרשות לצעירים עד גיל 26 להשתייך לתכניות הביטוח של הוריהם.
תהיה ההתנגדות האידיאולוגית להרחבת שירותי הממשלה ולמימונם הגירעוני אשר תהיה, סקרי השנתיים האחרונות חזרו ואישרו תמיכה גוברת ב"ביטוח של אובמה".
השאלה העומדת על הפרק אינה רק פוליטית או תקציבית. זו שאלה של ציפיות האזרח מממשלתו, של מקום המדינה בארגון החברה ובשיפורה, של תלות מול אינדיבידואליזם.
היסטורית, הרעיון של "סוציאל דמוקרטיה אירופית" מעביר חלחלה בגוום של הרבה מאוד אמריקאים, בייחוד מן הימין, אבל גם רבים במרכז. סוציאל דמוקרטיות אירופיות העניקו לאזרחיהן ביטוח בריאות כללי מלא. זה מה שמציע הדובר הבולט ביותר של השמאל במפלגה הדמוקרטית, הטוען לשעבר לנשיאות ברני סנדרס, העומד לחזור ולטעון לה ב-2020.
האם הדמוקרטים יצליחו להפוך את התבוסה המשפטית לניצחון פוליטי? האם הם יתנו לתומכיהם סיבות להתנער מאדישות, להתארגן, לתרום ולהצביע? הפרש ניצחונם של הדמוקרטים בבחירות האחרונות לקונגרס היה כמעט עשרה מיליון. יהיה עליהם לשמור את התנופה הזו בדרך לנובמבר 2020. פרדוקסלית, ייתכן שתבוסתם בבית המשפט בטקסס נתנה להם את הסיבה - ואת התנופה.
רשימות קודמות ב-yoavkarny.com וב- https://tinyurl.com/karny-globes
ציוצים (באנגלית) ב-twitter.com/YoavKarny
כתבות
ני"ע
