כשסקטור הבריאות בחובות, מי ירפא את המחלה הכרונית של ארה"ב?

מערכת הבריאות האמריקאית יקרה מדי. מהמונופולים דה פקטו של חברות התרופות, כמו גם של חברות הביטוח ובתי החולים, דרך העודף העצום בניירת, ביורוקרטיה ורגולציה וכלה בשכר לימוד גבוה לרופאים ובתביעות משפטיות יקרות ובהתאם ביטוח מקצועי, הפכה המערכת לבור שומן בלתי נדלה כמעט לכל המעורבים בה.

ובכל זאת להסיק מכל זה כי מערכת הבריאות היא כישלון לכל האמריקאים, יהיה רחוק מהמציאות. מערכת הבריאות של ארה"ב היא ברמה גבוהה מאוד הן מבחינת ציוד וכוח אדם והן מבחינת רמת השירות וזמינותו, והיא משרתת היטב את מי שיכול להרשות אותה לעצמו. אלא שמספרם של אלו הולך ומצטמצם.

אך השאלה האמיתית - והיא מטרידה גם רבים הנהנים היום ממערכת ברמה גבוהה לצד מחיר נמוך ביותר, כמו מבוטחי מדיקר - היא האם המערכת כולה בת קיימא?

במשך עשרים שנה הלכו מחירי שירותי הבריאות והאמירו בקצב מזורז. הייתה זו גם השפעה אינפלציונית שנבעה מהגידול המסיבי בכמות הכסף, אחרי הכול שירותים כאלו לא ניתן היה לייבא בזול מסין, אך גם תוצאה של המונופול בפועל ושל הגיבוי הממשלתי המסיבי.

על פי גוף המעקב אחרי מערכת הבריאות של מכון פיטרסון וקרן קייזר, ההוצאות של ארה"ב על בריאות גדלו כמעט פי עשרה במונחים ריאליים מאז 1970.

 בכמה גדלו הוצאות הבריאות של ארהב

גם פר גולגולת הגידול היה משמעותי: מ-355 דולר בשנת 1970 (1,797 דולר של 2017) ל-10,739 דולר ב-2017, גידול ריאלי של פי שישה בערך. בהתאם עלו גם מחירי הביטוח הרפואי וההשתתפות העצמית. על פי קייזר, בין 1999 ל-2019 עלו מחירי הביטוח הרפואי וההשתתפות העצמית ביותר מ-200%, כמעט פי ארבעה מהגידול בשכר. על פי eHealth , חברה ציבורית שהיא שוק הביטוח הרפואי אונליין הגדול ביותר, גדלו הפרמיות על ביטוחים רפואיים למשפחות במסגרת אובמה קר ב-174% מאז 2013.

אין ספק כי אם הגידול יימשך בקצב הזה, לא רק שהוא "יאכל" כל עליית שכר שמעמד הביניים חולם עליו, אלא שהוא גם יכרסם עמוק בתוך רמת החיים הקיימת של כל אמריקאי שאינו בעשירון העליון. אך זה בדיוק מה שצפוי.

הוצאות הבריאות הולכות בכיוון אחד בלבד

CMS, סוכנות ממשלתית במשרד הבריאות האמריקאי, פרסמה לא מכבר מסמך תחת הכותרת "ההוצאות לבריאות, תחזית ל-2018-2027", ומסקנותיה היו: "תחת החוקים הקיימים (קרי מדיקר ומדיקייד - ח.ש), ההוצאות לבריאות צפויות לגדול בממוצע ב-5.7% בשנה ויגיעו ל-6 טריליון דולר ב-2027, או 19.4% מהתמ"ג. גם ההשתתפות העצמית של המבוטחים צפויה לגדול ב-5% בשנה. מחירי תרופות יגדלו ב-6.1% בשנה, הוצאות אשפוז יגדלו ב-5.7%, ושירותי הרופאים ב-5.4%".

קייזר מציגה נתונים דומים: "ההוצאה לגולגולת צפויה לגדול מ-10,724 דולר בשנת 2017 ל-16,907 דולר בשנת 2027, קצב גידול שנתי של 5.8%". הגידול העצום הזה בעלות השירותים, שגם כרגע הם היקרים בעולם, לא רק ייקר מאוד את הביטוחים ואת ההשתתפות העצמית, שכבר היום עלותם הממוצעת עוברת את ה-28 אלף דולר למשפחה, אלא גם יטיל צל כבד על תקציב המדינה המממנת.

על פי דוח של משרד התקציבים של הקונגרס ממאי 2019, סך הסובסידיות הפדרליות לביטוחים רפואיים לאנשים מתחת לגיל 65 צפוי לגדול מ-737 מיליארד דולר ב-2019 ל-1.3 טריליון דולר בשנת 2029, ובסך הכול כ-9.9 טריליון דולר של סובסידיות לתקופה שבין 2020 ל-2029.

אך כידוע, עיקר ההוצאות לבריאות של הממשלה הפדרלית הן דווקא על פלח האוכלוסייה שמעל גיל 65, המכוסים על ידי מדיקר וגם באופן חלקי על ידי מדיקייד. בדוח אחר של משרד התקציבים של הקונגרס, ביחס לאוכלוסייה זו, נכתב: "על פי החוקים הנוכחיים, ההוצאות לרפואה לאוכלוסייה המבוגרת בלבד יגדלו מ-1.3 טריליון דולר ב-2018 ל-2.7 טריליון דולר ב-2029. זאת הן בגלל הגידול באוכלוסייה המבוגרת והן בגלל הגידול המואץ בהוצאות הרפואה". לפיכך, משרד התקציבים העריך כי הוצאות הממשלה בכלל יגדלו בממוצע שנתי של 4.8% עד כדי 22.3% מהתמ"ג.

הואיל וכבר היום גירעונות הממשלה עומדים על כטריליון דולר לשנה, מעריך משרד התקציבים כי הגירעונות יגדלו לכ-1.4 טריליון דולר בשנה, ויסתכמו עד 2029 בעוד כמעט 12 טריליון דולר. עם הגירעונות יגדל גם החוב, אשר לפי הערכות המשרד יגדל לכ-33.7 טריליון דולר בשנת 2029. דע עקא, ההערכות האלו נסמכות על הערכות של צמיחה כלכלית בשיעור ממוצע של 1.7% לשנה, וללא כל מיתון מעתה ועד 2029, הערכה אופטימית ביותר.

משרד התקציבים מוסיף כי בחינת הערכותיו ארוכות הטווח מהעבר מגלה כי נופלת בהן סטייה ממוצעת בין ההערכות למציאות של 2% מהתמ"ג. לפיכך, וכלשונו, "טעות דומה בהערכות אלו לשנת 2024 ואילך יכולה להביא לגידול (או להקטנה) של הגירעון השנתי בעוד 510 מיליארד דולר". אמור מעתה, נוכח בועת האשראי המונומנטלית ובועת הנכסים שלא הייתה כמוה, אשר ספק אם ישרדו עד 2024, לא יהיה זה פלא אם הגירעונות בשנת 2025-2029 יגיעו ל-2 טריליון דולר בשנה ובהתאם חובות הממשלה הפדרלית לבדה ינסקו לאזור 40 טריליון דולר.

כספי מדיקר המופרשים על ידי העובדים והמעסיקים אמנם מופנים ל"קרן חיסכון" (Trust Fund), אך זו קרן וירטואלית בלבד משום שכל כספיה מופקדים באוצר ואין היא אלא רישום חשבונאי שבו מתנהלים חשבונות הקרן שעה שהכספים עצמם משמשים את הממשלה באופן שוטף. לפי הערכת משרד התקציבים, נוכח ההתייקרויות והגידול באוכלוסייה שמעל גיל 65 יאזל כל הכסף בקרן החיסכון עד 2026, ומכאן והלאה המקור היחידי יהיה הכסף הנגבה מהאוכלוסייה העובדת, לכאורה כחיסכון עבורם הם, וגם כאן רק לכיסוי 85% מההוצאות.

מדיקייד גם היא בצרות. התוכנית הזו מספקת אחד מכל שישה דולרים המוצאים לבריאות באמריקה, והיא מיועדת לאוכלוסייה הנזקקת. התוכנית מנוהלת ומוצאת אל הפועל באמצעות המדינות השונות שאף משתתפות בחלק משמעותי מעלותה בתחומן, בממוצע כ-40% מהעלויות.

לפי הערכת משרד התקציבים, גם ההוצאות על התוכנית זו יגדלו בכ-5% בשנה בממוצע עד 2029. הואיל והוצאות מדיקייד גדלות באופן משמעותי בזמנים של שפל כלכלי, והואיל ובהערכות משרד התקציבים לא מגולם שפל כזה עד 2029, סביר להניח כי ההנחות האלו על שיעור הגידול, אופטימיות משהו. מדיקייד מיועדת גם לאוכלוסייה הנזקקת שמעל גיל 65. בקליפורניה למשל, 21% מהאוכלוסייה שמעל 65 נכללים בתוכניות מדיקייד. גם 62% מתוך 1.4 מיליון מיטות בבתי אבות כרוניים באמריקה משולמים דרך מדיקייד. בשנת 2018 הוציאו המדינות כ-250 מיליארד דולר על מדיקייד. אין פלא אפוא כי על בסיס הערכות משרד התקציבים, ובהנחה ששום מיתון לא יתרחש עד 2029, צפויות המדינות להגדיל את הוצאותיהן בגין מדיקייד לכ-420 מיליארד דולר בשנה ואף יותר.

 זה עולה להם בבריאות

חובות של מיליארדים לכיסוי הוצאות רפואיות

מערכת הבריאות היקרה, המנופחת והמונופוליסטית לא רק ינקה את לשדה של אמריקה ושל תושביה, אלא היא גם עזרה להטביע אותה ואותם בחובות ענק. לפי סקר של גאלופ מאפריל 2019, בשנת 2018 לבדה לוו אמריקאים 88 מיליארד דולר כדי לכסות הוצאות רפואיות. לפי מחקר אחר, כ-81 מיליארד דולר של חובות כאלו נמצאים ברמה כזו או אחרת של חדלות פירעון.

הואיל וחלקים גדולים מהסקטור - חברות פארמה, חברות ביטוח רפואי, רשתות בתי חולים, יצרניות ציוד וכיו"ב - ממומנים, נסחרים או נמצאים בבעלות שקשורה באופן כלשהו לוול סטריט, אין פלא כי חובות הסקטור כולו צמחו בעידן הכסף הזול. לפי כמה הערכות, מדובר על עלייה של כ-300% מאז 2009 בחובות שנלקחו לצורך מימון מיזוגים ורכישות, רכישות חוזרות של מניות ועוד. בתוך החוב האמור נכללים כ-14% משוק איגרות החוב בריבית גבוהה (אג"ח "זבל").

נוכח חובות המשק האמריקאי כולו, העומדים כיום על יותר מ-73 טריליון דולר או כ-350% מהתמ"ג, צריך להיות אופטימיים מושבעים כדי לחשוב שרכבת החוב הזו יכולה להמשיך להתקדם לאינסוף ללא הפרעה, תוצאות או מחירים.

כך מוצא את עצמו שוק הבריאות האמריקאי בין הפטיש לסדן. מצד אחד עלייה נמשכת במחירים ומצוקה גדלה והולכת בקרב הצרכנים, ומצד שני חוסר יכולת לממן את בועת החוב המחזיקה אותו עד אינסוף.

ביטא את הדברים היטב מנהל של אחת מהחברות בתחום בראיון לכתב עת מקצועי: "זוהי בועת בריאות, ויום הדין בסוף יגיע. מניות חברות הביטוח בשמיים. מחירי השירותים מנופחים. יש לחצים פוליטיים לתת יותר שירותים, אך תקציבי מדיקר ומדיקייד כבר היום תחת לחץ, והמשכורות (של הלקוחות) לא משיגות את העליות בפרמיות הביטוח הרפואי וההשתתפות העצמית. בהיותה חמישית מהכלכלה, הבריאות היא בועה גדולה יותר מבועת הדיור ב-2008".

הסוגיה הפוליטית החמה של השנים הבאות

עם אוכלוסייה מתבגרת - כ-10,000 אמריקאים מגיעים לגיל 65 כל יום, עם חובות וגירעונות ממשלתיים ללא תקדים, עם מערכת יקרה ביותר ללא כל סימן להאטה בהתייקרויות באופק, ועם ציבור גדל והולך המרגיש את הלחץ, מסתמן שהנושא יהפוך לסוגיה פוליטית חמה ביותר בשנים הבאות.

בניסיון למצוא פתרון למשבר שירותי הרפואה הציג הסנאטור ברני סנדרס באפריל השנה חוק חדש-ישן לסנאט, "מדיקר לכול". כוונת החוק היא להנהיג תוכנית ממשלתית שבה כל תושב יהיה מבוטח בביטוח רפואי מקיף של "משלם ממשלתי אחד" בדומה למדיקר או במסגרתה.

סקר שנערך ופורסם על ידי האתר בעל המוניטין לענייני פוליטיקה "ריל קליר פוליטיקס" במאי 2019 , מצא כי 82% מהדמוקרטים, 66% מהלא מזוהים, ו-50% מהרפובליקאים תמכו ברעיון. יתר על כן, הסקר מצא גם כי נושא הבריאות הוגדר אצל הנשאלים כנושא החשוב ביותר (36%) שעמו מתמודדת אמריקה לעומת כלכלה במקום השני - 26%, הגירה - 15% ונושאי חוץ - 3%.

כמו בסוגיית מחירי התרופות, כמו באובמה קר וכמו בכל ניסיון בעבר לשנות את השיטה הקיימת, חברות הפארמה, הביטוח ובתי החולים נכנסו לפעולה והקימו גוף חדש בשם "שותפות למען הבריאות של אמריקה", Partnership for America’s Health Care Future (PAHCF). השותפות החלה במאמצי לובינג וכן במסע פרסום כדי היאבק בפופולריות הגוברת של הרעיון, ושמה לה למטרה לקדם "נוסח מתון" של ההצעה, שיוצג כ"שיפורים לאובמה קר".

עם התחממות מערכת הבחירות של 2020 יש לצפות לפעילות גדלה והולכת מטעם השותפות. היא ללא ספק תקדם בפריימריז השונים מועמדים התומכים ב"רפורמות מתונות ולא קיצוניות", ותמצא קרוב לוודאי גם סיוע ותמיכה בממסד המפלגה הדמוקרטית אשר העביר את אובמה קר.

השותפות הזאת אינה היחידה הנלחמת ביוזמת "מדיקר לכול". חברת הלובינג "ביטוחים רפואיים לאמריקה" (America’s Health Insurance Plans), המייצגת חברות ביטוח רפואי, החלה כבר בשנה שעברה במסע פרסום נגד התוכנית. נוכח הניסיון ההיסטורי יהיה זה נס אם הכסף הגדול לא יצליח במשימתו להותיר את הסטטוס קוו על כנו.

אך בין שיצליח ובין שלא, מערכת הבריאות האמריקאית שבורה והיא לא תצליח להמשיך להתקיים במכונתה הנוכחית עוד שנים רבות. למרות המאמץ הבינלאומי מצד כל הממשלות העיקריות וכל הבנקים המרכזיים לעצור את התפוצצות בועת הענק שהם ניפחו בהתמדה מאז 2009 באמצעות כ-70 טריליון דולר מודפסים, רובם בדמות חוב, במוקדם או במאוחר חוקי הגרביטציה יגברו. כמו בכל "מבצע הדפסה" קודם בהיסטוריה, גם זה יסתיים בדמעות. או אז יגיע החשבון האמיתי על ההפקרות ששוררת במערכת הבריאות האמריקאית זה עשרים שנה. 

הכותב הוא עורך דין בהשכלתו העוסק ומעורב בטכנולוגיה. מנהל קרן להשקעות במטבעות קריפטוגרפיים, ומתגורר בעמק הסיליקון זה 22 שנה. מחבר הספר "A Brief History of Money" ומקליט הפודקסט KanAmerica.Com