ביטוחי הסיעוד הפרטיים נעלמים: מה זה אומר ואיך זה עובד

מהו מצב סיעודי?

באתר רשות שוק ההון מסבירים כי אדם במצב סיעודי הוא "אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולותיו הבסיסיות והיומיומיות, או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש. חולה אלצהיימר, הוא דוגמה למצב של תשישות נפש. "מצב סיעודי" כפוף להגדרות ולהערכה התפקודית המתבצעת על ידי הגופים המוסמכים".

בהקשר זה מפרטים ברשות כי "עם הגיל גדל הסיכוי שאדם לא יוכל לבצע בעצמו לפחות אחת מפעולות היומיום, כאשר הסטטיסטיקות מלמדות כי מרבית המקרים הסיעודיים מתרחשים בגיל זיקנה. ההסתברות של מבוטח שהגיע לגיל 60 להפוך לסיעודי במהלך חמש השנים הבאות הינה כ-1%. לעומת זאת, ההסתברות של מבוטח שהגיע לגיל 80 להפוך לסיעודי במהלך חמש השנים הבאות הינה כ-20%".

בחינת המצב הפיזי נעשית דרך בחינת יכולת החולה לבצע בכוחות עצמו שש פעולות בסיסיות (ADL - Activities of Daily Living): לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים - עשיית צרכים, ויכולת התניידות.

מהו הביטוח הסיעודי?

ביטוח סיעודי נותן מענה למבוטחים שלא יכולים לבצע חלק מהותי מהפעילויות היומיומיות הרגילות, ונדרשים לסיוע כדי לקיים את חייהם. לאור התפתחות הטכנולוגיה והרפואה, יש יותר ויותר אנשים שמגיעים לגילאים מתקדמים, שבהם הסיכון להפוך לחולה סיעודי גדל מאוד.

בישראל יש כמה רבדים של ביטוח סיעודי - החל מהבסיס שהמדינה מספקת; דרך ביטוחים לחברי קופות החולים, שניתנים דרך ביטוחים ייחודיים שחברות הביטוח מספקות לקופות החולים; ועד לביטוחים פרטיים. מעבר לזה המימון לטיפול בחולים מגיע מהכיס הפרטי של החולה או של בני משפחתו.

האם מצבם של חולים הסיעודי משתנה?

לפי הערכות ומחקרים נאמדת כיום תוחלת החיים של חולה סיעודי בשלוש שנים וחצי. בעבר דובר על תוחלת חיים ממוצעת של אפילו פחות משנתיים. לדעת רבים תקופה זו הולכת ומתארכת, בעקבות העלייה בתוחלת החיים, התקדמות הטכנולוגיה הרפואית וכן עליה במספרם של תשושי הנפש, שיכולים להיות סיעודיים לתקופות של שמונה שנים ואף יותר מכך.

מהן הדרישות המימוניות למצב סיעודי?

עלות הטיפול באדם סיעודי משתנה בהתאם למקום שבו הוא שוהה - בבית או במוסד. בשוק גורסים כי טיפול בחולה סיעודי בביתו, כולל סיוע יומיומי, עולה כ-7,000-10,000 שקל לחודש. כאשר ישנם מצבים בהם העלות אף גבוהה מכך, כאשר יש הוצאות נלוות.

העלות של טיפול בחולה סיעודי גדלה כשמדובר בטיפול באופן פרטי במוסד סיעודי, ומגיעה אפילו עד ל-20 אלף שקל לחודש. ברשות שוק ההון מספרים כי "הסטטיסטיקות מלמדות כי כ-75% מהחולים הסיעודיים שוהים בבית, וכ-25% מהם מאושפזים במוסד סיעודי".

מהו הרובד הבסיסי של ביטוח לאומי?

המדינה מספקת מענה מסוים לחולים סיעודיים, שחלקו כפוף למבחני הכנסה של המבוטח, בני הזוג וילדיו. מבחינת המדינה הכיסוי מגיע ממספר משרדים וארגונים, כאשר יש הבדל בין מצב החולים למידת הכיסוי. למשל, חולה סיעודי מורכב מקבל מענה נרחב וחולים סיעודיים "רגילים" מקבלים מענה שעבור רובם רחוק מלהיות מלא.

בביטוח לאומי ישנה קצבת סיעוד ש"ניתנת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה, הגרים בבית וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום יום, וכן לאנשים הזקוקים להשגחה בבית למען בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם. הקצבה נועדה לסייע לקשיש ולבני משפחתו בטיפולו".

מאתר המוסד עולה כי הקצבה משולמת לפי שש רמות זכאות, וכן ניתן לבחור לקבל את הקצבה בכסף וגם בשירותי סיעוד. היקף הקצבה נע מ-1,408 שקל לשווה ערך ל-5,732 שקל לחודש, כשישנה חלוקה בין שעות טיפול לבין קצבה. את הסכום הגבוה לא ניתן למשוך כקצבה וחובה לקבל חלק ניכר ממנו כשעות טיפול.

מהם הרבדים של הביטוחים הסיעודיים המסחריים, ובמה הם נבדלים?

הביטוח המסחרי נחלק כיום לשני סוגים עיקריים: ביטוח קבוצתי לחברי כל אחת מארבע קופות החולים וביטוח לפרט.

הביטוח הקבוצתי לחברי הקופות מתחדש מדי חמש עד שמונה שנים ותנאיו מתעדכנים מדי חידוש. כמו כן, 80% מהסיכון הביטוחי - התארכות תוחלת חייו של החולה הסיעודי וריבוי תביעות סיעוד - בביטוחי קופות החולים רובץ על חברי הקופה המבוטחים ורק 20% מהסיכון מושתים על חברות הביטוח, כשתקופת הכיסוי מוגבלת ואינה לכל החיים.

מנגד, התנאים בביטוח הפרטי נקבעים במועד תחילת הביטוח ונשמרים כל עוד המבוטח משלם את הפרמיה כסדרה. בביטוח זה כל הסיכון רובץ על חברת הביטוח, שמוציאה את רובו למבטחות משנה זרות.

בביטוח סיעודי לפרט יש מספר סוגי פוליסות עיקריים שנמכרים כיום: כיסוי לכל החיים, במסגרתו החולה הסיעודי מקבל כיסוי לכל חייו - ביטוח שהחברות אינן ששות לספק; כיסוי לחמש שנים עם תקופת המתנה קצרה של שלושה חודשים; וכיסוי לחמש שנים עם תקופת המתנה ארוכה של עד 60 חודש, שמתלבשת מעבר לביטוח של קופות החולים. שילוב של שני האחרונים מספק מענה כמעט לכל החיים.

הדרמה שמתרחשת כעת היא בביטוחי הפרט, הגם שבעתיד היא עלולה לשנות גם את הביטוחים של חברי קופות החולים.

כמה משלם הציבור עבור הביטוח הסיעודי מדי שנה?

ב-2018 שילם הציבור פרמיות בהיקף של 4.26 מיליארד שקל עבור הביטוחים הסיעודיים, כש-1.75 מיליארד שקל מהסכום האמור שולמו עבור ביטוחים לפרט. לפחות בעשור האחרון מדובר במגמת גידול עקבית מדי שנה הן בפרמיות לכל הביטוחים הסיעודיים והן בפרמיות לביטוחי הפרט בתחום זה.