בעיות בטיפול רשות שוק ההון בתלונות הציבור; יש לשנות את הקשר בין סוכני הביטוח ללקוחות

מבקר המדינה מזהה מספר בעיות בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים, שנמכרים אצל חברות הביטוח מעבר לשירות הבריאות הנוספים של קופות החולים וסל הבריאות הממלכתי. דוח המבקר ל-2020 מעלה שורה של בעיות ענפיות, שחלקן הגדול אינו חדש ושנדון רבות בעבר.  

עם זאת, משרד המבקר מאיר כמה בעיות ובהן ביכולות איסוף וניתוח הנתונים בנושא - דבר אשר פוגע ביעילות אסדרת התחום, בהתנהלות סוכני הביטוח בתחום - שצריכה להשתנות לטובת מחויבות רבה יותר ללקוח, ובהליכי הטיפול בתלונות הציבור, דבר שעלול לפגוע באמון הציבור בתחום. חשוב לציין כי המבקר וממצאיו מתייחסים לעבר, לשנים 2015-2017, ומאז חלו שינויים.

לדברי המבקר, "הגידול הניכר בעלויות שבהן נושא הציבור עקב רכישה הולכת וגדלה של ביטוחים אלו מחייב לוודא כי התמורה שהציבור מקבל מהביטוחים היא ביחס ישר לגודל ההשקעה בהם". הוא מבהיר, כי על רשות שוק ההון להגביר את הבדיקות ואת הבקרה שהיא מבצעת בתחום כדי לראות שהיא משיגה את מטרותיה לשיפור מצב הצרכן בתחום זה.

על פי דוח מבקר המדינה, "עקב בסיס הנתונים שאינו מלא, רשות שוק ההון אינה מבצעת די הצורך ניתוחים מהותיים לעבודת המאסדר. לדוגמה, אין לרשות מידע מלא בדבר היקף כפל הביטוח והחפיפה עם תוכניות השב"ן וכן מידע על מידת האפקטיביות של צעדיה".

על כך מוסיף המבקר כי יש מקום נרחב לשיפור בטיפול הרשות בתלונות הציבור. "תהליך הטיפול בתלונות בתחום ביטוחי הבריאות בשנת 2018, שהרשות הכריעה כי הן מוצדקות, נמשך כ-290 ימים". לדברי המבקר, "משך טיפול בפרק זמן זה עלול לפגוע במידת האמון שהציבור רוחש לרשות.

בנוסף, מאחר שמרבית התלונות מטופלות על ידי הצוות המינהלי ברשות, ורק מיעוטן - כ-8.7% - מקבלות בכלל תשובות (בין אם נקבעו כמוצדקות או בלתי מוצדקות), הרי שעולה כי "הפקת תועלת בראייה מערכתית של כלל התלונות אינה מתבצעת באופן מיטבי

ביחס להתנהלות סוכני הביטוח מציין המבקר, כי יש מקום לשנות את חובותיהם בתחום זה, כך שיוכפפו לטובת הלקוח. "הרשות טרם השלימה את הסדרת מעמדם של סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות, כפי שנעשה בתחום הביטוח הפנסיוני", אומר המבקר שמפרט כי זה לא נעשה "אף שכמה ועדות ציבוריות וכן הרשות עצמה העלו כשלים למיניהם לגבי פעילותם של הסוכנים, כגון הטבות הניתנות להם בגין עמידה ביעדי מכירות והיבטים בפעילותם המעלים חשש לניגוד עניינים מובנה בין טובת הסוכן לבין טובת הלקוח".

במסגרת הבדיקה מצא מבקר המדינה, כפי שהיה ידוע עוד קודם, כי שוק ביטוחי הבריאות המסחריים מתאפיין בכפל ביטוחים וש"ריבוי המידע, השוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות בפוליסות מקשים על בחינת הציבור לבחון את מידת החפיפה בין הביטוחים השונים. בפרט, קיים קושי להבחין בין כיסוי ביטוחי נוסף שיכול להיטיב עם המבוטח, לבין כיסוי ביטוחי כפול שהוא מיותר ומשית על המבוטח עלויות מיותרות".

סוגיה זו הייתה אמורה לקבל מענה חלקי ברפורמה גדולה שנעשתה בתחום ב-2016. בהקשר לרפורמה זו מוצא משרד המבקר, כי הרשות לא בחנה באופן מלא את מידת ההצלחה של רפורמת 2016, במסגרתה הממונה הקודמת דורית סלינגר שינתה את אופי ביטוחי הבריאות, כך שיהיו תחת פוליסה אחידה בענף, כשבין היתר, יתאפשר לבצע מדי שנתיים, תחת תנאים, שינוי בתנאי הפוליסה והכיסויים בה כמו גם במחירה.

בין יתר הממצאים, ישנו ממצא שנדון רבות בעבר, אשר מצביע על שיעור ניצול הפוליסה גבוה בהרבה בפוליסות הקבוצתיות, ביחס לניצול בפוליסות הפרטיות. 

תגובת רשות שוק ההון: "המלצות מבקר המדינה בדוח עולות בקנה אחד עם מדיניות רשות שוק ההון בשנתיים האחרונות. טרם פרסום הדוח, הסדירה הרשות מספר נושאים המועלים בו כגון שינוי מערך הטיפול בפניות הציבור ומתן מענה בסוגיית כפל הביטוחים. בנוסף, הרשות פרסמה לאחרונה הוראות ממונה וזאת כחלק מקידום רפורמת הסוכן האובייקטיבי במטרה להגביר את השקיפות בשוק ולצמצם את ניגודי העניינים בתחומי ההפצה, כך שהמתווכים יפעלו בשקיפות לטובת המבוטחים, ללא הטיה כלפי חברה כזו או אחרת במטרה לסייע למבוטחים לבחור בצורה מושכלת ובהתאם לצרכיהם, את הביטוחים המתאימים להם ביותר".