מי לחיים ומי למוות? הדילמה המוסרית של חברי ועדת סל התרופות

בימים אלה דנה הוועדה לעדכון סל התרופות והטכנולוגיות ברשימת הטיפולים שיתווספו לסל בשנת 2021. חברי הוועדה מתמודדים עם דילמות אתיות ומקצועיות קשות. כהונתי במשך 10 שנים רצופות כיו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל לשעבר, הייתה ההתנסות הקשה ביותר בקריירה שלי כרופא.

משמעות ההחלטה על הכללה של תרופות וטכנולוגיות שונות היא דיכוטומית, כל מה שנכלל יביא מזור, איכות חיים ושנות חיים למטופלים. אבל באותה נשימה, המשמעות של אי ההכללה של התרופות להם הם זקוקים היא המשך הסבל, המשך ההתמודדות עם טיפולים פחות יעילים, המשך הפגיעה באיכות חייהם ולעיתים קרובות המשמעות היא מוות. ההתלבטויות המייסרות הללו על המשמעויות האתיות והמוסריות של רשימת התרופות שאושרו לכניסה לסל היו ועודן משימה קשה מנשוא.

אחת הבעיות הקרדינליות אשר קובעות את התוצאה הסופית היא כספית. בכוונת מכוון, לא הוקצה אז וגם לא בימים אלה, תקציב קבוע לרשות ועדת הסל. מן הראוי היה לאמץ שיעור תקציב קבוע בגובה 2% מעלות ההוצאה לבריאות אבל כל הניסיונות להביא לחקיקה בנושא עלו בתוהו. וכך, כל שנה או מספר שנים מתנהל מאבק בין משרד הבריאות לבין משרד האוצר על גובה התקציב שיעמוד לרשות הוועדה. גובה התקציב נגזר מכוחו הפוליטי של שר הבריאות מחד אל מול הכוח של שר האוצר. וכך התקציב משתנה בכל שנה מסכום אפס באחת השנים ועד ל-500 מיליון שקל לאחרונה.

איך מודדים כמה שווה שנת חיים?

הדילמות האתיות והמוסריות עמן מתמודדים חברי הוועדה הן איומות. למשל, כמה שווה שנת חיים? מה ההשפעה של הארכת איכות החיים? איך מודדים איכות חיים? מה הסבירות שאדם מן השורה יוכל להתמודד עם ההוצאה הכספית הכרוכה ברכישת התרופה במידה ולא תאושר? והשאלה העולה בכל שנה היא האם לתת מעט להרבה חולים או הרבה למעט חולים. במדינות מערביות בהן מערכת הרפואה היא ציבורית יש מודלים שונים להערכת תרופות וטכנולוגיות המשמשות כלי עזר בהחלטה שבסופו של יום נגזרת מהערכים של החברה. בישראל, כמו במרבית מדינות העולם המערבי, לא נקבעו ערכי סף המשקללים את המחיר המירבי שהחברה מוכנה לשלם אל עבור שנת חיים איכותית.

ערך החיים הוא אחד מהיסודות המוסריים והערכיים עליהם מושתת מדינת ישראל, ועל רקע זה כל שנה מחדש מוצאים עצמם כ-25 חברי הוועדה מתמודדים עם דילמות בלתי אפשריות של חריצת גורלות לחיים או למוות תחת הגליוטינה התקציבית.

לדאבוני, קיימת רק דוגמה בודדת להצלחה להגדיל את תקציב הוועדה בעבר. קבוצת חולים פתחה בשביתת רעב (אליה הצטרפתי גם אני) במאמץ שבסופו הצליח לכלול תרופה שלא נכללה בסל ועקב הלחץ הציבורי תקציב הוועדה הוגדל והתרופה (אבסטין, לטיפול בסרטן המעי הגס) נכללה בסל הסופי .

כל תרופה מקבלת "ציון" לפי יעילותה, השפעתה, חוסר חלופה קיימת, ההשפעה על איכות חיי המטופל והארכתם. הדיון מתמקד בתרופות שקיבלו את הציון הגבוה ביותר, ורק אז מתחיל תהליך התיעדוף.

דילמה כמעט בלתי אפשרית

איני בקיא ברשימת התרופות שהוגשו לוועדה השנה לשם הכללתן בסל. אבל מניסיון העבר ברור לחלוטין שיש תרופות לא מעטות שהעלות שלהן גבוהה מדי לחולה ולמשפחתו. אחת התרופות האלה היא תרופה בשם וינדאמקס או בשמה הגנרי Tafamidis. למען הגילוי הנאות מחובתי לציין שיש לי עניין אישי בתרופה הזו.

לפני כשנתיים, התפרסם מאמר מדהים בתוצאותיו שבו דווח על תוצאות נפלאות בטיפול ב-Tafamidis במחלת לב קטלנית בשם קרדיומיופטיה על רקע עמילואידוזיס. המחלה גורמת לאי-ספיקת לב מתקדמת עם אשפוזים חוזרים ותמותה. הטיפולים המקובלים אינם יעילים כלל והיא מוגדרת כמחלה חשוכת מרפא. בעקבות תוצאות המחקר הזה, ה-FDA האמריקאי אישר כבר במאי 2019 את השימוש בתרופה במסלול אישור מהיר כשהכיר בה כטיפול פורץ דרך.

אבל יחד עם ההבטחה הגדולה לחולים הגיע גם האתגר. עלות הטיפול בתרופה היא גבוהה מאוד ולכן למרות חשיבותה, בשנה שעברה היא לא נכנסה לסל והחולים נאלצו לחכות. אם חלילה לא תיכנס לסל גם השנה, המשמעות עבורם היא מסלול ידוע מראש של הידרדרות, איכות חיים בלתי נסבלת ומוות.

וינדאמקס היא דוגמה טיפוסית להתמודדות הכמעט בלתי אפשרית של חברי ועדת הסל בסוגיה "מעט להרבה או הרבה למעט". זו דילמה אכזרית, ערכית ומוסרית שתוצאת ההחלטה היא לגזור חולי ומוות על מאות חולים במחלה שאין לה חלופה טיפולית יעילה ושלא יוכלו לממן את התרופה אם לא תיכלל בסל החדש.

הכותב הוא יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל ונשיא ההסתדרות הרפואית העולמית לשעבר וכיום משמש כדיקן החוג למנהל מערכות בריאות, במרכז האקדמי פרס