על יעילות, בטיחות ונחיצות: האם נכון לחסן בני נוער כשהמחלה בדעיכה?

חברת פייזר הגישה לפני ימים ספורים ל-FDA, רשות המזון והתרופות האמריקאית, את בקשתה לאישור השימוש בחיסון שלה לקורונה גם בבני נוער בגילאי 12-15. זהו אותו חיסון שבו חוסנו עד כה רוב המבוגרים במדינת ישראל, כמו גם מעל 100 מיליון איש ברחבי העולם.

בניסוי שנערך לקראת האישור לא היו הפתעות, והדיונים וההצבעה על החיסון צפויים בתוך כמה שבועות. כך, ייתכן כי החיסון יהיה זמין כאן לבני 12-15 בעוד כמה חודשים. ובהמשך - אף לילדים צעירים יותר.

אם ישראל תצליח להסדיר את ענייניה הכספיים מול פייזר (שרמזה לאחרונה כי ישראל עלולה שלא לקבל חיסונים נוספים בקרוב בגלל תשלום שהתעכב), ייתכן כי נהיה אחת המדינות הראשונות לחסן בני נוער.

לישראל הסכם עם חברת פייזר אשר במסגרתו פייזר מחויבת לספק במהירות האפשרית את כמות מנות החיסון הדרושה לספק הגנת עדר, בתמורה למידע על השפעת החיסון ברמת האוכלוסייה. על הרקע הזה, סביר שפייזר תשלח את החיסונים הדרושים לבני הנוער, בתקווה להמשיך ולהראות כיצד החיסונים מאפשרים פתיחה של המשק, בלי עליה בתחלואה.

"השיקולים העיקריים לעניין חיסון ילדים הם יעילות, בטיחות ונחיצות", אומר ד"ר מאיר עזרא-אליה, רופא ילדים וממובילי מיזם "מחוסגן" להקמת גנים בטוחים, בהם כל הילדים מחוסנים לחיסוני ילדות (ואחיו של עדי עזרא, איש העסקים הנשוי לבר רפאלי). בטיחות ויעילות הם שיקולים התלויים בחיסון עצמו. נחיצות קשורה למחלה ולסיטואציה - מה סיכון המחלה, ומהו הסיכון שאמנם נידבק בה.

 ד״ר מאיר עזרא-אליה: רופא ילדים ויו"ר מחוסגן / צילום: יח"צ מאיר עזרא-אליה:

החיסון נבדק בכ-2,200 בני נוער, מהם כ-1,100 קיבלו את החיסון האמיתי והמחצית השנייה קיבלה חיסון דמה. "בניסוי הזה לא היו תופעות לוואי חמורות, והחיסון מנע תסמיני קורונה ב-100%. כך היינו מצפים, על פי תוצאות הניסוי במבוגרים", אומר עזרא-אליה.

האם יש הבדל במערכת החיסון בקרב בני נוער לעומת מבוגרים, שיכול היה להוביל לחשש שיהיו אצלם תופעות לוואי ייחודיות?
פרופ' תומר הרץ, מהמחלקה למיקרוביולוגיה, אימונולוגיה וגנטיקה ע"ש שרגא סגל באוני' בן-גוריון ומהמכון הלאומי לביוטכנולוגיה בנגב: "אין הבדל במערכת החיסון עצמה, והיא לא מתפתחת באופן מיוחד בגיל ההתבגרות. מה ששונה הוא ההיסטוריה, עומק הזיכרון החיסוני. כמו שלילדים יש פחות זיכרון, יש להם גם פחות זיכרון חיסוני. התגובה שלהם פחות מוטה מדברים שהם חוו בעבר.

"אנחנו חוקרים את ההשפעה של ההיסטוריה החיסונית על חיסונים נוספים ועל תגובות למחלות חדשות, אבל במקביל גם יודעים שרוב החיסונים שניתנים היום בעולם, ניתנים לילדים, ויש לנו ניסיון שחיסונים בילדים הם דבר בטוח. כאן הטכנולוגיה היא חדשה וזה לא ישתנה בעתיד הקרוב, אבל המנגנון שלה דומה בסופו של דבר לחיסונים הקיימים".

"מגיל 11 בערך יש עליה בסיכון למחלה ולסיבוכיה"

ד"ר מירי מזרחי-ראובני, ראש חטיבת הבריאות של קופת החולים מכבי אומרת כי "בני הנוער הם גם בערך באותו הגודל כמו המבוגרים, ולכן נבדק עבורם אותו מינון. אנחנו כבר יכולים לראות כמה חודשים של נתונים לגבי בטיחות ויעילות החיסון בני 16-20. אין הבדל משמעותי מבחינת מערכת החיסון בינם לבין בני 12-15". ובאשר לסיכון: "אנחנו רואים שמגיל 11 בערך יש עליה בסיכון למחלה ולסיבוכיה, לעומת הגילאים הצעירים יותר".

 ד"ר מירי מזרחי-ראובני, ראש חטיבת הבריאות וסמנכ"ל אסטרטגיה של מכבי שירותי בריאות / צילום: יח"צ מכבי שירותי בריאות

האם גישת אין הבדל משתנה כשאנחנו מדברים על ילדים צעירים יותר?
לדברי ד"ר אורנה בלונדהיים, "ברפואה אנחנו אומרים 'ילד הוא לא מבוגר קטן'. ואכן היו בעבר מקרים שבהם ילדים קיבלו תרופות שנועדות למבוגרים, והתגובה שלהם הייתה שונה, הם הפגינו סיבוכים ייחודיים. לכן אני כן חושבת שצריך להיזהר יותר, ומוזרה לי כמות המשתתפים המעטה בניסוי".

ד"ר אילן דלאל, מנהל מחלקת הילדים בבית החולים וולפסון אומר כי "ההבדל העיקרי בגילאים הצעירים מאוד, הוא שמערכת החיסון חלשה יותר, כמו בגילאים המבוגרים מאוד. לכן אנחנו כבר שנים נותנים חיסונים דווקא לתינוקות. משום שלולא החיסונים, יכול להיות שהם לא ישרדו את המחלות וכך היה לאורך ההיסטוריה.

"למשל קחי לדוגמה מחלה כמו שעלת. בתינוקות קטנים השיעול הוא כל כך חמור שהוא גורם להפסקת אספקת החמצן למוח ויכול להוביל לפגיעה נוירולוגית. לכן אנחנו מחסנים אימהות בשליש האחרון של ההריון כדי שתוכלנה להעביר את הנוגדנים לתינוק בהריון ובהנקה.

"אבל ברגע שמערכת החיסון מתחזקת, וזה קורה ממש בשנה שנתיים הראשונות של החיים, היא כבר מאוד דומה לזו של מבוגרים צעירים".

 פרופ אילן דלאל, מנהל אגף הילדים מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה בילדים, המרכז הרפואי וולפסון / צילום: דוברות וולפסון

ד"ר דלאל מציין כי בנוסף לכ-1,000 ילדים שחוסנו במחקר של פייזר, ללא תופעות לוואי מיוחדות, חוסנו בישראל עוד כמה מאות ילדים עם מערכות חיסון מוחלשות, או עם גורמי סיכון אחרים, שהרופאים האישיים שלהם שקלו את הסיכונים היחסיים והחליטו כי המחלה מסוכנת יותר עבורם. בקרב הילדים הללו, אף שהם ילדים רגישים בריאותית, לא נמצאו עד היום תופעות לוואי לחיסון".

האם יש סיבה להיות יותר מודאגים מעצם העובדה שככל שאדם הוא צעיר יותר, הוא חווה את ההשפעה של החיסון במשך שנים רבות יותר?
פרופ' הרץ: "החיסון עצמו מסולק מן הגוף במהירות ואנחנו בעצם נשארים עם נוגדנים. אבל כל מפגש שלנו עם הסביבה החיסונית יוצר נוגדנים. זה בעצם מה שהגוף שלנו עושה כל הזמן, יוצר נוגדנים לדברים שאנחנו פוגשים".

ד"ר עזרא-אליה אומר כי, "הזמן הנכון לערוך את הדיון הזה הוא בעצם אחרי שיתפרסמו התוצאות המלאות, על ידי ה-FDA , ואחרי שוועדת המומחים תתייעץ. אני לא בטוח שיש טעם שכל אזרח יתחבט בשאלות הללו לפני שיש המלצות מנומקות ומפורטות של רופאי הילדים.

"אנחנו רוצים לצאת עם ההמלצות באופן מסודר אחרי שהכל נלקח בחשבון, כדי לא ליצור תחושה של זגזוג כפי שהייתה אולי לגבי ההמלצות לעניין חיסון נשים בהריון".

גם כאן ד"ר בלונדהיים היא יוצאת הדופן. "כשאני מחסנת אדם בן 70 אני פחות מוטרדת מתופעות ארוכות טווח של החיסון לעומת חיסון של אדם בן 7, פשוט כי תוחלת החיים שיש עוד לפניו היא בתקווה ארוכה הרבה יותר. לגבי המבוגרים אני ממליצה לחסן בלי היסוס. אנחנו לא יודעים על תופעות ארוכות טווח לחיסון הילדים".

ומה לעניין הנחיצות? "אנחנו לא מחסנים אנשים סתם", אומר ד"רעזרא-אליה. "ישנן מחלות איומות ונוראיות, למשל דלקת קרום המוח היפנית, שאנחנו לא מחסנים נגדן בישראל, כי הן לא מצויות כאן". כלומר, הנחיצות היא משתנה שתלוי בשכיחות של מחלה בישראל ברגע נתון. ועל זה כנראה יהיה גם עיקר הדיון אם וכאשר החיסון יגיע לישראל.

"הנחיצות של החיסון תלויה בשני פרמטרים", אומר ד"ר עזרא-אליה, "הסיכון של המחלה לילדים, והסיכון שהילדים יהוו וקטורים שיסכנו את שאר האוכלוסייה".

"הקורונה מסוכנת פי אלפים מהחיסון"

על דבר אחד כמעט אין ויכוח. תופעות הלוואי שנבדקו עד היום, ועדיין לא הוכח קשר בינן לבין החיסון, הן בכל מקרה נדירות לעומת הסיכונים של הקורונה, בוודאי לבני נוער, אבל אפילו לילדים.

"הקורונה מסוכנת פי אלפים מהחיסון", אומר דלאל. בעת כתיבת שורות אלה, 13 ילדים מאושפזים בבתי חולים בעקבות נזקי הקורונה, מהם ארבעה במצב קשה. זה אומר שבשעה זו, שיעור המאושפזים מקרב הילדים הוא ארבעה לכל מיליון, ואם לוקחים בחשבון כי המאושפזים מתחלפים, הרי שברמת התחלואה הנוכחית, לאורך השנה יצטברו מאות ילדים מאושפזים.

את החיסון אנחנו נוטלים פעם אחת, וכל תופעת לוואי שבינתיים נרשם קשר אפשרי בינה לבין החיסון - ויש רק ספורות כאלה - הופיעה רק אחד למיליון מחוסנים או אפילו פחות מכך. אם מניחים שאמנם אין סיכון מיוחד לבני נוער ולילדים, נראה כי ברמת התחלואה הנוכחית, הסיכון במחלה עולה על הסיכון שבחיסון.

המומחים מוטרדים מהשפעת הקורונה על בני נוער ועל ילדים, למרות השכיחות הנמוכה היחסית של תופעות אלה, מבין כ-300 אלף הילדים שאומתו עם קורונה עד כה.

ד"ר דלאל: "היו, למשל, כמה עשרות מקרים בארץ של דלקת קווסאקי בגלל הקורונה. זו פגיעה בשריר הלב ויכולה להיגרם גם דלקת באיברים אחרים. טיפלתי אישית בחמישה ילדים כאלה, שאחד מהם אם לא היו מטפלים בו תוך שעה, זה היה נגמר אחרת. המערכות שלו נפגעו בצורה קשה, אבל לשמחתנו הוא יצא מזה".

פרופ' הרץ: "לקורונה יש סיבוך בשם Mis-C) Multiple Inflammatory Syundrome), שיש לה השלכות ארוכות טווח בילדים, גם אחרי ההחלמה. כמו חולי הלונג קוביד, הם לא מצליחים לחזור למצבם הקודם גם אחרי חודשים. אנחנו רואים פגיעות בלב אצל אנשים צעירים שהיו חולים בצורה קלה - זה יכול לקרות גם לבני נוער ואולי גם לילדים".

ד"ר דלאל: "הקורונה היא מחלה חדשה. ישנן מחלות אחרות, למשל חצבת, שיכול להיות לה סיבוך נוירולוגי חריג גם שבע שנים אחרים כן, אחרי שחשבנו שהמחלה כבר נגמרה.

"כך גם לגבי אבעבועות רוח, שהופכת לשלבקת חוגרת עשורים רבים באיחור. אנחנו מכירים יותר דוגמאות לכך שזה קורה אחרי מחלות, מאשר שקורה דבר כזה אחרי חיסונים - אין למעשה עדויות כאלה מחיסונים קודמים.

"אנחנו לא יודעים אם הקורונה באמת יכולה פתאום להשפיע שנים אחרי שחלפה - רוב הסיכויים שלא, אך זה סיכון קיים. אנחנו כן יודעים שיכולה להיות השפעה של הקורונה לטווח ארוך, מה שמכונה 'לונג קוביד' וזה אמנם נדיר בבני נוער - אבל זה קורה".

אם כך, נראה כי כרגע הסיכון המיידי בחיסון נמוך ממה שידוע על הסיכון במחלה, על סיכונים לטווח רחוק של החיסון ולא ידוע ואין סיבה לשער שיהיו, והסיכון לטווח ארוך של המחלה הוא נדיר אבל קיים.

"אנחנו לא באמת יודעים הכל"

גם בלונדהיים לא שוללת כי ברמת התחלואה הנוכחית, על פי מה שידוע עד כה, המתמטיקה מובילה כרגע לתוחלת סיכון גדולה יותר מהמחלה מאשר מן החיסון. הגישה שלה להמתין היא יותר פילוסופית, ומבוססת על הנחת אי הידיעה.

לפי גישה זו, כל עוד אנחנו עומדים מול סיכון נמוך, אין לנקוט ברפואה מונעת מתערבת. "זה נכון שאנחנו בעולם של אי וודאות", היא אומרת. "אנחנו לא באמת יודעים הכל. אי אפשר לקבל החלטה על פעולה גורפת על בסיס כל כך מעט חולים קשים בקרב הילדים. נפטרו רק מעט ילדים, וחלקם היו עם מחלות רקע - אותם בהחלט כדאי לחסן".

חיסון בני נוער: גם אם המחלה תדעך עוד יותר?

הסוגיה נהיית עוד יורת מורכבת כששואלים: מה אם המחלה תדעך עוד יותר? מאיזו רמה של תחלואה בציבור אנחנו כבר יכולים לדבר על היעדר נחיצות בחיסון בני הנוער, ואחר כך ילדים? האם כדאי לחסן את בני הנוער כדי להגיע לפתיחה מלאה לגמרי של המשק? או שאם ניתן למגר את המגיפה תוך שילוב בין חיסון במבוגרים לכמות קטנה של מגבלות, עדיף לנקוט בגישה הזו?

המומחים שלנו לא רצו לנקוב במספר, אבל נראה כי הם ימתינו לשיעורי הידבקות נמוכים משמעותית מאלה שקיימים עכשיו, בטרם ישקלו להמליץ לא לחסן את הנוער. ד"ר עזרא-אליה: "גם על חצבת אומרים - למה לחסן? הרי אין חצבת? אבל ברור שאם נרפה אפילו מעט, תהיה חצבת ואנחנו רואים את זה אפילו במקומות שבהם רוב האוכלוסייה מחוסנת אבל החיסוניות יורדת מתחת לרמה של 80% או 90%, ופתאום יש התלקחות.

"מספיק גפרור אחד שיצית את האש. אותו הדין גם לגבי דיפתריה. יש מחלות שאנחנו מחסנים נגדן שלא ראיתי אותן בחיים, ופתאום בשלב מסוים החיסוניות יורדת ופתאום המחלה מופיעה. כל עוד יש מקרים חדשים, זה אומר שהמחלה רוחשת ויכולה להתפרץ.

"לכך יש להוסיף גם את סוגיית הווריאנטים, שיכולים להמשיך להתפתח כל עוד יש חולים במחלה, אפילו אם רוב החולים הם צעירים או ילדים והמחלה אצלם לא מסתבכת".

ד"ר מזרחי-ראובני: "נראה שאנחנו נהנים כבר מחיסוניות עדר במידה מסוימת, אבל עם נגיף שנוטה להשתנות ו-30% לא מחוסנים, חייבים להגדיל את כמות המחוסנים. לא נגיע ל-100% ולא בטוח שצריך, אבל המצב שישנו היום, לא מספיק". החשש הוא מווריאנט שיגבר על חיסון המבוגרים, ואולי יהיה מסוכן יותר גם לילדים.

לעומת זאת ד"ר בלונדהיים טוענת כי חיסון הנוער והילדים בישראל הוא לא מה שימנע את היווצרות הווריאנטים. "אם יהיה וריאנט, הוא יגיע אלינו מהעולם", לטענתה.

ומה לגבי ההשפעה של הילדים על המבוגרים? "בשפעת אנחנו מבקשים לחסן ילדים כדי להגן על המבוגרים, משום שבשפעת הילדים הם הווקטור העיקרי של המחלה, ואילו המבוגרים לא יכולם להגן על עצמם", אומר דלאל. "לעומת זאת בקורונה החיסון של המבוגרים הרבה יותר יעיל, והילדים פחות מדבקים. בכל זאת, אם ילד חולה, יש סיכון שאנחנו עדיין לא יודעים בדיוק מה גובהו, שהוא ידביק את ההורה שלו, גם אם הוא מחוסן, ובעיקר אם אינו מחוסן. אין ספק שככל שאנחנו מגיעים לכיסוי חיסוני מלא של אוכלוסיית ההורים בני ה-40-50 ומעלה, זה היה משחק שונה".

ד"ר מזרחי-ראובני: "שואלים אותי אם לחסן את בני הנוער זה דחוף? כשאני אחסן את בת ה-13 שלי, שיושבת עכשיו ומקשיבה לשיחה שלנו, אולי אני אגן בכך על מישהו אחר שיכל למות מזה. בשבילו זה היה דחוף".

סביר להניח שאם הורה מסכים לחסן את ילדיו, זה לא הורה שאינו מחוסן בעצמו.
ד"ר דלאל: "לאו דווקא. לפעמים ההורים פשוט לא מגיעים להתחסן ולא רואים את התועלת, אבל אם יציעו לילדים שלהם חיסון בבית הספר, או בביקור שגרתי שהם עושים ממילא בקופת החולים, הם אולי יגידו - למה לא".

ואם דיברנו על נחיצות, ישנה גם נחיצות פרקטית. בני נוער מחוסנים יכולים להסתובב בעולם בחופשיות רבה יותר, הם יכולים להיות רגועים גם כשהם יוצאים למסיבות צפופות או עוסקים בספורט שמערב מגע, והם פטורים מבידוד אם יש התפרצות בבית הספר שלהם.

ד"ר בלונדהיים: "אני חושבת שאם הורה ירצה לחסן את הילד שלו כדי שהוא יוכל לנסוע לחו"ל, אני לא חושבת שצריך למנוע את זה ממנו. הסיכון הוא לא ברמה כזו. אבל הוא צריך להיות מודע לכל ההיבטים".

והשאלה אחרונה היא בעצם - במידה והמגיפה בישראל תדעך וחיסון בני נוער וילדים יהפוך להיות פחות נחוץ, האם יהיה זה מוסרי ואפילו כדאי למדינת ישראל לחסן כרגע את הילדים, שהסיכון עבורם קטן והיכולת שלהם להעביר את המחלה מופחתת, לעומת חיסון, למשל, של עוד שני מיליון מבוגרים ברשות הפלסטינית, ודחיית חיסון הילדים למועד מעט מאוחר יותר? ייתכן שגם מבחינה אפידמיולוגית זהו השיקול הנכון יותר.

ד"ר בלונדהיים: "מבחינה מוסרית אפשר לשאול האם צריך לחסן את המבוגרים בכל העולם לפני שמתחילים להגיע לצעירים ולילדים בישראל, אבל זו לא שאלה לממשלת ישראל, או לרופאי הילדים בישראל או להורה המודאג, אלא אולי לארגון הבריאות העולמי. השאלה של חיסון ברש"פ היא כן שאלה לממשלת ישראל".