האסון במירון: מסקנות טרם זמנן עלולות להחטיא את המטרה

האסון הנורא שהתרחש בהר מירון בל"ג בעומר עורר סערה ציבורית גדולה. הסערה, מטבעה, נושאת עמה שתי תופעות מיידות. האחת, מתקיימת ציפייה לאיתור מיידי של "הגורם האחראי". ככל שהאחריות תטפס ותרקיע אל רום תפקיד או מעלה, כן תחוזק הנחת דעת הציבור. ביטויה של התופעה השנייה בניסיון של כל גורם שעשוי להילכד במעגל האחריות, להרחיק את עצמו מכך. האחד לא ראה, השני לא שמע, והשלישי כלל לא היה בסביבה.

בגדר הניסיון "למצוא אשמים" מוטחות אל החלל הציבורי שאלות משאלות שונות. חלקן שאלות שהגיונן בצידן, חלקן שאלות שהגיונן מופרך (כגון הזיקה שבין ה"דחיפה" לקיים הילולה רבת-משתתפים חרף מגבלות משרד הבריאות לבין גרם האסון).

פשוט בעיניי ששאלות צריכות להישאל. להצגת השאלות יש ערך מוסף רב בהגברת המודעות הציבורית. אלא שרבים ממציגי השאלות הללו אינם מסתפקים בכך ומתיימרים להציג להן תשובות ופתרונים על אתר. פרשנים, בעלי טורים, מחזיקי מיקרופון ומושכים במקלדת יודעים אל-נכון ובין-רגע כלפי מי להפנות אצבע מאשימה. הם לא מתקשים להשתית את "פסיקתם" על "עובדות", "מקורות" או "מן המפורסמות".

אף על-פי שהדבר רווח במקומותינו, אני רואה סיכון רב בניסיון המתיימר להקדים מסקנה נחרצת לכל תהליך של בירור ובדיקה. מסקנות טרם זמנן עלולות להחטיא את המטרה, להטיל דופי בלי ממש או להסתיר אחראי בגבבה וקש. כיוצא בזה גם אמון או דחיית אמון הציבור באמינות "ממצאים" שאינם בדוקים עשויה להתייסד על בלימה.

הדרך הראויה היא של קיום חקירה ובדיקה לפני שמתבצע תהליך הסקת מסקנות. החקירה צריכה להיות דו-רובדית. הרובד האחד מתמקד באחריות "הנקודתית" להתרחשות האסון כשהיא לעצמה. עיקרה של בדיקה כזאת הוא במישור הפלילי. מי הגורם שנכשל בצפייה הסתברותית של האסון שהתרחש וממילא לא הקדים לו פעולות מנע. אין זה בהכרח אדם מסוים או גורם מסוים. תיתכן אחריות של גורם ציבורי, כמו גם אחריות של גורם פרטי. לא בהכרח צריך שיהיה "בעל בית" או גורם מופקד על השטח כדי שתתגבש אחריות (ראו חוק הבטיחות במקומות ציבוריים, תשכ"ג-1962). חקירה בידי גורם מוסמך על-פי הדין (המשטרה או מח"ש) עשויה להוליך ל"פיצוח" האחריות הנקודתית. היועץ המשפטי לממשלה כבר הורה על כך.

רובד הבדיקה השני צריך להתמקד באחריות המערכתית; איתור נקודות התורפה וכשלי מערכת, שהם קרקע הצמיחה של האחריות "הנקודתית". אותם כשלים שבלי שנדע מהם עלולים להוליך לאסונות נוספים. כשלים מערכתיים כאלה עשויים להתהוות בכל הרמות והדרגות, למן שפלי הגוף המבצע ועד לרום הדרג הנבחר. מיצוי תהליך בחינת האחריות המערכתית חשוב לאו דווקא כדי להצביע על אשמים ולגרום סיפוק ליריבויות פוליטיות, כלכליות וחברתיות, אלא כדי להבטיח הפקת לקחים.

האחריות לפתוח בבדיקה מערכתית רובצת לפתחה של הממשלה. ראש הממשלה כבר הודיע כי תיערך בדיקה יסודית. בהודעה לא די. נחוצה החלטה מממשת. החלטה כזאת תשקף לא רק אומץ-לב אלא - ואולי בעיקר - אחריות כלפי הציבור. שני אלה כאחד הם מנהיגות.

הכותב הוא סגן נשיא (בדימוס) של בית המשפט המחוזי תל אביב, חבר סגל בכיר באוניברסיטת אריאל ויועץ מיוחד למשרד עורכי הדין AYR - עמר רייטר ז'אן שוכטוביץ ושות'