אם רק היינו פועלים אחרת היה ניתן למנוע את האסון במירון

יש אמרה שאומרת: "פעם אחת זו טעות, פעמיים זה צרוף מקרים, ושלוש פעמים זו כבר שיטה". כאשר אנו עדים למצב בו לכאורה טעויות שכבר הביאו בעבר לאסונות שנחקרו ומסקנותיהם ולקחיהם נשנו גם באירוע הזה, אל לנו להביע פליאה שהתוצאה היא הרת אסון.

אחרי אסון ערד הורשעו בעלי תפקידים בגרימת מוות ברשלנות. השופטים כתבו: "על מפקד שאחראי על ההערכות הכוללת, החובה למנוע הצטופפות ולחץ בכניסה לאתר רוק והנאשם צריך היה להנחות ולוודא כי סינון וויסות קהל יעשו בצורה ראויה".

אחרי האירוע של קריסת גשר תאורה בהכנות לטקס הדלקת המשואות בהר הרצל בשנת 2012 הרשיע בית המשפט המחוזי בירושלים את יועץ הבטיחות בגרימת מוות ברשלנות.

לשני מקרים אלה דמיון מסוים בגורמים לאסון במירון; כמות האנשים וההחלקה לכאורה במסדרון צר מלהכיל. האם אנו שוב חווים אי הכלה ויישום לקחים מאסונות קודמים?

שני השלבים הראשונים בהתמודדות עם מצבי חרום ואסון הם: מניעה והערכות. מניעת מצב החרום והאסון בעקבותיו היא המטרה המרכזית בכל הערכות ותכנון אירוע בעל פוטנציאל לאסון. למרות שהמניעה היא המטרה המרכזית, מתבצעת הערכות למצב שהמניעה תיכשל.

לשלב זה נערכים גופי החירום - לצמצם למינימום תמותה ונכויות ברות מניעה. גופי החירום מתאמנים, מתרגלים ומתאמים הנהלים והפעולות ביניהם. אלה נקבעים בהתאם לגודל האירוע, מיקומו, דרכי גישה ומילוט ושיקולים נוספים. בהתרחש מצב חירום, פעולה מתוזמרת היטב ע"י מנצח אחד, כשכל אחד מ"המגיבים הראשונים" פועל ביעילות מתוך תציל חיים. זהו שלב התגובה.

שלב השיקום, חלק מהותי ממנו מוקדש להפקת לקחים ומסקנות, הטמעתם בתפיסת המענה, באמון ובתרגול בהתאם לכך.

בשונה מאירועי טבע כמו רעידת אדמה לדוגמה שאינם ניתנים למניעה, אך הערכות מיטבית תצמצם את הנפגעים והנזק, אסונות בידי אדם ניתנים כולם למניעה, לכאורה. מכאן התסכול - האסון במירון ואובדן החיים בו היו ברי מניעה ללא צל של ספק!

האחריות על אשור האירוע בהיבטים של האבטחה ומניעת האסונות הוא על המשטרה. משחק כדורגל שלא יאושר ע"י המשטרה לא יתקיים. אירועים דתיים כדוגמת ההילולה במירון או שבת האור בכנסיית הקבר ואחרים הם אירועים רגישים ביותר, שרגישותם משפיעה על היכולת להתמודד עם כפיה של הנחיות מגבילות, יהיו בטיחותיות ככל שיהיו.

ליבי על אותם מפקדי משטרה אשר אמורים להגביל את כמות המשתתפים באירוע שכזה על-מנת שיתנהל בבטיחות המקסימלית. מפקדים אלה נמצאים לעיתים בפרדוקס של עמידה בלחצים של גורמים בעלי עוצמה להגדיל את מספר המשתתפים, מה שיסכן את בטיחות האירוע לעומת שיקולים אחרים. דילמה בעלת תשובה ברורה, לכאורה, אך בפועל רבים וטובים במעמד דומה לא עמדו על דעתם. לרובם שיחק המזל והם צלחו את האירוע ללא נפגעים.

מפקדי האירוע שקדו על התוכניות והאשורים וביצעו תדריכים ותרגילים שכללו את כל גופי החירום וההצלה באירוע וזה עומדת לזכותם. האם יכלו להורות על אי ביצוע האירוע בכמות שכזו של משתתפים כמו במשחק כדורגל לדוגמה? ההשוואה כנראה אינה הוגנת, אך היא מתבקשת.

השנה לדאבוננו, המזל לא עמד לצידם וחיי אדם נספו לשווא. זהו אסון שבריש גלי היה ניתן למניעה אם כל אחד היה מבצע את תפקידו מתוך קבלת החלטות נקייה שמטרתה הייתה אחת בלבד; קיום אירוע בטוח ללא לקיחת סיכונים והסתמכות על ניסים.

תרבות ה"יהיה בסדר" חייבת להיפסק. אין מקום לקחת סיכונים באירועים מסוג זה. נדרש חשבון נפש מכל בעל תפקיד ומקבלי ההחלטות, ומי שקשה לו לעמוד על דעתו לטובת מניעת היפגעות - שישקול אם נכון שייקח על עצמו את התפקיד.

הכותב שימש כיו"ר האגוד העולמי לרפואת אסונות ועמד בראש החוג לניהול מצבי חירום ואסון באוניברסיטת תל אביב