ביטוחי הבריאות: אם לא נפעל מהר, נגיע למצבה של ארה"ב

חוק ההסדרים שהממשלה אישרה כולל סעיף בו יוטל היטל בגובה של 30% על הוצאות רפואה פרטית, בדגש על ניתוחים והתייעצויות. היטל זה, מדגישים בטיוטה, יוטל על חברות הביטוח וקופות החולים ולא יגולגל על ידם למבוטחים. מבחינת האוצר, מטרת ההיטל ברורה. יש צורך במילוי הקופה הציבורית ואין הזדמנות כמו הרפואה הפרטית לגווניה השונים, לקחת חלק במאמץ הכלכלי לאומי. מבחינה זו, הן המטרה והן היעדים מבורכים בהחלט.

בעשור האחרון, במקביל לעלייה ברמת החיים, גדלו הוצאות הציבור לצורך מימון ביטוחי הבריאות הפרטיים בלמעלה מ-120%. זאת על פי נתוני רשות הפיקוח על הביטוח המפורסמים מדי שנה. ואכן, היטל על תחום שנחשב סוג של "מותרות" מתקבל בהבנה מסוימת מבחינה ציבורית ופחות מעוררת רעש ציבורי-תקשורתי. אך החלק המפתיע ביותר בהצעה זו היא התמימות. בין אם מחוסר הבנה, או היתממות, מכוונת, בציפייה כי היטל זה לא יגולגל חזרה אלינו, האזרחים.

כדי להבין זאת, צריך ללכת אחורה ולהרחיב מעט את הזום. למעלה מ-80% מאוכלוסיית ישראל הוסיפו את רובד השב"ן ("שירותי בריאות נוספים") הוולונטרי אותו מציעות קופות החולים, המוכר יותר בכינויו "הביטוח המשלים". למרות שמו הנפוץ, רובד זה אינו ביטוח אלא תקנון הקושר בין, חברי הקופה, לבין הקופה ונתון להחלטותיה. בנוסף, למעלה מ-50% מהאוכלוסייה מחזיקים בביטוח בריאות פרטי בחברות הביטוח. בין אם דרך הארגון או מקום העבודה (ביטוח קבוצתי/קולקטיבי) או בין באופן פרטי ישירות מול חברת הביטוח.

סך כל ההוצאה על ביטוחי בריאות בישראל הולכת וגדלה בשנים האחרונות, ונכון לדו"ח האחרון של רשות הפיקוח על הביטוח עומדת, נכון לשנת 2019 על 12 מיליארד שקל בשנה. יש מי שייחס עליה מטאורית זו לחולשתה של מערכת הבריאות הציבורית, יש שיבחרו לייחס זאת לעלייה ברמת החיים של האוכלוסייה או דווקא ליכולות המכירה והאינטרסים המשופרים של סוכני ומוקדני חברות הביטוח. ייתכן שכל התשובות נכונות. אך בשורה התחתונה, הסכומים אותם מוציאה משפחה על שירותי בריאות פרטיים הולכים וגדלים מדי שנה לצד הקושי להדביק את המענה לצרכים מצד המערכת הציבורית.

להבנה מדוע הניסיון הנוכחי של האוצר הוא בכיוון הנכון אך נידון לכישלון, צריך לבדוק מה עלה בגורל הניסיונות הקודמים בתחום זה. ב-2016 תיקנה רשות הפיקוח על הביטוח את תקנון "פוליסת ניתוחים אחידה" במטרה להתמקד בתחום המהווה למעלה מ-70% מסכומי התביעות בביטוחי הבריאות. ההבנה שעמדה בבסיס התקנה היתה שברגע שהנוסח יהיה אחיד, המאבק בין החברות יעבור להיות על השירות והעלות בלבד. ואכן, למרות קולות הצעקה שהרימו גורמים אינטרסנטים בענף, הרפורמה יצאה לדרך והצליחה באופן חלקי למדי.

שנה לאחר מכן, במטרה להילחם בעלויות הניתוחים הגבוהות מצד הרופאים, קיבלה הממשלה, במסגרת חוק ההסדרים, את רפורמת רופאי ההסדר. במסגרת רפורמה זו נקבע כי ניתוחים יוכלו להתבצע אך ורק על ידי רופאים הנמצאים בהסדר עם הגורם המשלם, קופת חולים או חברת ביטוח. המהלך, כך סברו יוזמיו, יוביל להורדת עלויות הרופאים למחירים אותם מוכנים לשלם חברות הביטוח וקופות החולים. גם מהלך זה הצליח באופן חלקי.

לא ניתן לצפות מחברות הביטוח שלא יגלגלו את ההיטל על המבוטחים

את הצלחתן, או יותר נכון, אי הצלחתן, של הרפורמות השונות ניתן לבחון בנתון אחד מרכזי המתפרסם מדי שנה על ידי רשות הפיקוח על הביטוח. והוא "שיעור ההחזר" (LR - Loss Ratio). נתון זה מתייחס לשיעור ההחזר על התשלום אותו שילמנו לחברות הביטוח, או במילים אחרות, כמה קיבלנו חזרה כמבוטחים על כל שקל ששילמנו. מטרת הרפורמות הייתה אמורה לגרום לנתון זה לגדול מדי שנה, ואף מתייצב על אחוז "בריא" של 70-80%. שמשמעותו "ניצול" טוב של הביטוח מצד המבוטחים ובמקביל משאיר רווח סביר והגיוני לחברות הביטוח. הנתונים בפועל מראים שלא רק שנתון זה לא גדל, אלא שבתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים הוא נשאר נמוך מאוד וללא שינוי, ובתחום ביטוחי הבריאות הקבוצתיים הוא אף הולך וקטן משנה לשנה. מצב הפוך לגמרי למה שהיינו מצפים מתוצאות הרפורמות השונות.

ישנן שתי מסקנות מתבקשות מהמהלכים והתוצאות שתוארו מעלה: הראשונה, על מנת לבצע שינוי בתחום כל כך מורכב ויקר כמו ביטוחי הבריאות הפרטיים, צריך להתייחס באופן משולב לכל ארבעת הגורמים המרכיבים את המשוואה. חברות הביטוח, סוכני הביטוח, הרופאים והמבוטחים. כל רפורמה שבוצעה עד כה, התייחסה במקרה הטוב לגורם אחד בלבד, כך שגם אם עלויות הרופאים ירדו, היתרות נשארו בחברות הביטוח. אם הנוסח האחיד הוזיל מעט את הביטוחים הפרטיים, הוא העלה משמעותית את הביטוחים הקבוצתיים.

דוגמה למענה משולב:

● פתיחה מלאה של רשימות רופאי ההסדר: חברות הביטוח (והשב"ן בקופות החולים) יחויבו לפרסם תעריפים לרופאים בהסדר ולאפשר לכל רופא מומחה בעל רישיון במדינה להצטרף לכל חברה וקופה להסדר.
● הגדרת השתתפות עצמית חובה בניתוחים: חברות הביטוח (כמו בשב"ן של קופות החולים) יחייבו השתתפות עצמית של המבוטחים בכל ניתוח שנעשה באופן פרטי.
● אפשרות שילוב במימון בין חברת ביטוח לשב"ן: כל מטופל שמחזיק גם בביטוח פרטי וגם בשב"ן בקופה (למעלה מ-50% מהאוכלוסייה), יוכל לשלב בין שני הכיסויים, היות והרופא (כל רופא) יוכל להיות בהסדר עם שניהם. למבוטח תתבטל ההשתתפות העצמית והחברה/שב"ן יוציאו פחות כל אחת על הניתוח.
● עמלות סוכני הביטוח: לסוכן תקבע עמלת מכירה חד פעמית. פרט לכך יהיה תעריף שירות שקוף וברור למבוטח. את תעריף השירות יוכל המבוטח להעביר לכל סוכן, לשכת שירות או בכלל לוותר עליו ולהסתפק בשירות של חברת הביטוח.
● יצירת קשר בין תעריפי הביטוח לשיעור ההחזר: יגובש קשר בין תעריפי הביטוח לבין שיעור ההחזר, לדוגמא ניתן לקבוע כי מידי שלש שנים במידה ושיעור ההחזר יהיה מתחת לרף מסוים שיקבע המפקח יוזל התעריף של אותה חברה באותו יחס למשך שלש שנים הבאות, או ,לחלופין, תחויב בחברה לשלם בונוס אי תביעה לכל מי שלא תבע את הפוליסה באותן שלש שנים).
● פתיחת חדרי הניתוח בבתי החולים הציבוריים לניתוחים פרטיים: בשעות אחר הצהריים והלילה, וזאת, לרופאים העובדים גם במערכת הציבורית בלבד. זוהי תמיכה מיידית ברפואה הציבורית ולא הבטחות באוויר על הגדלת תקציבים. כמובן תוך הפרדה מוחלטת בין הרפואה הציבורית בשעות הבוקר, לזו של אחר הצהריים. המצב יעודד אנשי ונשות רפואה וסיעוד להישאר במערכת הציבורית ולהגדיל הכנסה בשעות אחר הצהריים ("מודל ירושלים" משופר).
● קביעת זמני המתנה מינימליים לניתוחים במערכת הציבורית: ככל שקופה לא תוכל לעמוד בהם מול בתי החולים הציבוריים, היא תממן למטופל את הניתוח במערכת הפרטית על חשבונה.

כמובן שישנם עוד מגוון דרכים לטפל במציאות המעוותת שנוצרה בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים, וזאת בלא לפגוע משמעותית באף אחד מהגורמים השותפים בתהליך.

המסקנה השנייה, לא ניתן לצפות מחברות הביטוח שלא "יגלגלו" את ההיטל על המבוטחים, כך בוצע בכל רפורמה שהייתה. מדובר בחברות עסקיות שמטרתן לייצר ולהגדיל רווחים. גם קופות החולים, למרות היותן מלכ"ר, פועלות בשוק תחרותי שנלחם על כל מבוטח ורופא וככזה שואפות לאיזון ורווחיות. בסופו של יום, היכולת של השוק והשטח להגיב במהירות ולעקוף כל רפורמה, מהירה הרבה יותר מהתגובה האיטית והחלקית של הרגולטור.

בטיפול רפואי יודע המטפל כי אי אפשר לתת מענה לסימפטום אחד או שניים, המענה הינו באיתור מקור הבעיה ומתן מענה מקיף וכולל. כל עוד ימשיכו, רשות הפיקוח או האוצר, לנסות ולתת מענה נקודתי לבעיה מערכתית רחבה, ההוצאות על ביטוחי בריאות ימשיכו לגדול ושיעורי ההחזר לכולנו - ימשיכו לרדת.

ארצות הברית של אמריקה, האומה בעלת ההוצאה על שירותי בריאות הגבוהה בעולם, מחזיקה באותה עת בתואר המדינה עם איכות וזמינות שירותי הבריאות הנמוכה בעולם ביחס לעלותם. פירוט הכישלון האמריקאי הוא נושא למאמר מקיף נפרד, אך נכון להיום דבר אחד ברור מאוד, המשך התנהלותה של המדינה בנושא ביטוחי הבריאות הפרטיים באופן בו היא מתנהלת כיום, מקרב אותנו, יותר ויותר, למצבה של ארצות הברית בתחום זה.

הכותב הוא מנכ"ל חברת מלמד יועצים