להתכונן מראש לעת צרה: מה צריך לדעת על ביטוחי בריאות ותרופות שאינן בסל?

בן משפחה חלה ונזקק לתרופות שאינן בסל הבריאות. הוא רכש ביטוח בדיוק למקרה כזה, אך כעת, ברגעים הקשים בהם המשפחה מתמודדת עם המחלה, יש צורך להתנהל נכון מול חברת הביטוח. איך כדאי לעשות זאת נכון?

"עלות של תרופה כזו יכולה להיות אסטרונומית: עשרות ואף מאות אלפי שקלים מידי חודש, כשלעיתים יש צורך לצלוח בירוקרטיה על מנת להשיג את כל הזכויות", מציינת עו"ד מיטל ורמוכת-בכר, ממשרד דוד ידיד.

הדבר הראשון עליו ממליצה עו"ד ורמוכת-בכר הוא לוודא שהתרופה לא נמצאת בסל התרופות: "גם אם קיבלתם תשובה מקופת החולים שהתרופה אינה כלולה בסל, רצוי לא להסתפק בכך ולוודא זאת באתר 'כל הבריאות' של משרד הבריאות".

לאחר מכן, רצוי לבדוק את הביטוחים המשלימים של קופת החולים, (שב"ן), שכן יש תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות אך מכוסות דרך השב"ן, עם השתתפות עצמית מסוימת. כמו כן, קיימות ועדות חריגים במסגרת קופות החולים, שיכולות לאשר השתתפות בעלות של תרופות שאינן כלולות בסל, וניתן לפנות אליהן כצעד אחרון מול קופות החולים.

מול חברות הביטוח

אחד הביטוחים החשובים שקיימים במסגרת ביטוחי הבריאות הפרטיים הוא ביטוח התרופות מחוץ לסל, שעלותו היחסית אינה גבוהה. מכיוון שהצורך בתרופה מחוץ לסל יכול לערער את המשפחה מבחינה כלכלית, הוא נחשב לאחד מהביטוחים המומלצים. אם רכשתם אחד כזה, זו העת להפעילו. "אדם שנזקק לתרופה, לא תמיד יזכור מהן הפוליסות אותן הוא רכש ואילו ביטוחים יש לו. לכן, חשוב מאד לבדוק זאת, באמצעות אתר 'הר הביטוח', המאגד את כל הפוליסות הקיימות, ובכך לוודא שאכן קיים כיסוי למימון התרופה", מציינת עו"ד ורמוכת-בכר.

ביטוח תרופות מחוץ לסל הוא ביטוח מסוג "שיפוי". כלומר, החזר הוצאות של המבוטח על ידי חברת הביטוח, כנגד קבלות על הוצאות. לכן, יש לדאוג לתיעוד מסודר שכולל מסמכים על הצורך הרפואי, העלות והוכחות תשלום. גם הביטוח הפרטי מכסה רק עד סכום חודשי מסויים. כדאי להיות ערים לכך, ולראות האם יש צורך במימון גבוה יותר.

ביטוח תרופות פטור מ"תקופת המתנה", והוא משולם החל ממועד הצורך - מועד תחילת השימוש בתרופה. בנוסף, כדאי לדעת שחברות הביטוח לא יאשרו מימון כל תרופה שהיא, והן יסתפקו בכך שקיימת אינדיקציה סבירה המעידה על יעילות תרופה אחרת ויחמקו ממימון.

בדרך כלל נדרשת במסגרת הפוליסה התוויה רפואית התואמת למחלת המבוטח ואישור לשימוש בתרופה להתוויה זו ב"מדינה מוכרת כמו ארה"ב או קנדה", מציינת עו"ד ורמוכת בכר. במקרה שחברת הביטוח לא מאשרת את התרופה או את התשלום, כדאי לבחון הגשת תביעה נגד חברות הביטוח, תוך בחינת עומק של תנאי הפוליסה והמצב הרפואי.