"רובוט שמבצע את כל הניתוח? לא בעתיד הקרוב"

בתחילת המילניום, היה ברור שתחום הרובוטיקה הרפואית ילך ויתפתח. ידענו שמכונות יכולות לעשות תנועות מדויקות יותר מבני אדם, בכלים קטנים יותר מאלה שידי אדם יכולות להחזיק, ובאופן גמיש יותר. אבל הייתה זו חברה אחת שפרצה את הדרך מרעיון למציאות - אינטואיטיב סרג'יקל, שבשנה שעברה רכשה לראשונה חברה ישראלית, אורפאוס מדיקל, המתמחה בעיבוד דיגיטלי של תמונות.

ביל גייטס של הניתוחים הרובוטיים

מי שהקים את אינטואיטיב סרג'יקל הוא פרדריק מול, שכונה מאוחר יותר "ביל גייטס של הניתוחים הרובוטיים". הוא היה לפני כן בכיר בחברת המכשור הרפואי גיידנט ועבר איתה את מהפכת הלפרוסקופיה - ניתוחים המבוצעים בפתיחה מינימלית של הבטן באמצעות "מסרגות" ארוכות שנכנסות לגוף דרך חורים קטנים. הוא הבין שלמרות המיומנות הגבוהה של מנתחים בתפעול המסרגות, ייתכן שרובוט ייקח את הטכנולוגיה הזאת צעד קדימה.

ב-1994, אחרי שבגיידנט סירבו לראות את האור, הוא הקים את אינטואיטיב סרג'יקל. לקראת שנת 2000 כבר היו לחברה שלו שני אישורי FDA למוצר הדגל שלה, מערכת "דה וינצ'י" הכוללת קונסולת מנתח, עגלת מנותח ומכשירים המתרגמים את פעולות המנתח בקונסולה לפעולות בגוף המנותח. גיידנט נמכרה בינתיים ליצרנית המכשור הרפואי בוסטון סיינטיפיק, ונחשבה אחת הרכישות הפחות מוצלחות שלה. ייתכן שגורלה היה אחר אם הייתה מקשיבה למול.

היה לא קל לגרום לרופאים לקבל את רעיון הרובוט הניתוחי. רבים ראו בו איום על עתיד המקצוע, אבל אינטואיטיב הבריקה בשיווק: היא דאגה להשאיר לרופאים תפקיד בתהליך הניתוח כאשר הפכה אותם למתפעלים של הרובוטים. במקביל, החברה פנתה למנהלי בתי החולים ושכנעה אותם שרק אם יהיה להם רובוט בית החולים יוכל להיחשב מתקדם. הם היו מוכנים להשקיע את הסכום הגבוה שעלתה מערכת דה וינצ'י כדי להשיג יתרון תחרותי. לו הייתה אינטואיטיב צריכה באותו זמן להוכיח לקניין בית החולים או למנהל המחלקה שהרובוט יחזיר מתישהו את ההשקעה, היה לה אתגר שיווקי הרבה יותר גדול. עלות כל מכשיר היא כ-1.5 מיליון דולר.

הרופאים הראשונים שאימצו את הטכנולוגיה היו רופאים בבתי חולים אקדמיים, שפרסמו מאמרים על רמות הדיוק שלה. היום היא נמצאת גם בבתי חולים קטנים, והמערכת משמשת בעיקר לניתוחי ערמונית, החלפת מסתם לב וניתוחים גינקולוגיים, אך גם לניתוחים נוספים. החברה נסחרת לפי שווי של 125 מיליארד דולר, והיא רשמה ברבעון השני של 2021 הכנסות של 1.4 מיליארד דולר. היא מעסיקה כ-8,000 עובדים, כולם בני אדם.

בבתי החולים, יותר ויותר ניתוחים נעשים באופן זעיר פולשני, וזה למעשה היה החלום של מול, שהתעניין פחות ברובוטיקה ויותר בשיפור הניתוחים. 90% מניתוחי הערמונית בארה"ב כבר נעשים באופן זעיר פולשני.

התועלת של שירות VOD למנתחים

אינטואיטיב הייתה ההשראה לחברות רובוטיקה ישראליות כמו מזור רובוטיקה, שנמכרה למדטרוניק ב-1.64 מיליארד דולר. אורי הדומי, מייסד ומנ"כל מזור מימיה הראשונים ועד מכירתה, ציין בעבר כי למד כמה ממהלכי השיווק והתמחור של אינטואיטיב.

בפברואר 2020, אינטואיטיב רכשה לראשונה פעילות בישראל. החברה שרכשה, אורפאוס מדיקל, עוסקת בתחום של וידיאו מניתוחים מאז 2010. על פי הערכות, שילמה אינטואיטיב עשרות מיליוני דולרים עבור החברה, שבה הושקעו פחות מ-10 מיליון דולר. רוב המשקיעים היו פרטיים, כולל רופאים שהיו מעוניינים להשתמש בטכנולוגיה.

המייסדים הגיעו מתחום ה-VOD בעולם המדיה, ובהתחלה החברה עזרה למנתחים בעיקר לאגור את הסרטים שלהם לצפייה עתידית, במטרה לשתף עם רופאים אחרים את מה שעשו, ללמד סטודנטים, לבדוק מה השתבש וללמוד עוד על האנטומיה של גוף האדם.

בעבר סיפרו אנשי החברה לגלובס על מקרה של מטופל, נער בן 19, שהגיע לאחר ניתוח זעיר פולשני במצב לא טוב. מבט חוזר בווידיאו איפשר לראות היכן בדיוק נפגע כלי דם בפרוצדורה, וניתן היה לתקן את הבעיה באופן זעיר פולשני, ללא פתיחת בטן.

עם הזמן התפתחו באורפאוס גם כלים נוספים לקבלת מידע תוך כדי ניתוח, שנועדו להפחית את העומס הקוגניטיבי מהמנתח בזמן הניתוח. כך למשל, אפשר לשלב מידע מצילומי הדמיה קודמים ומידע מבדיקות קודמות, על גבי התמונה שהמנתח רואה.

לדברי בריאן מילר, ראש תחום הדיגיטל באינטואיטיב, "לפני רכישת אורפאוס, היו לנו יכולות מאוד בסיסיות בתחום. יכולנו לשמור תמונות, להעלות אותן לענן ולבצע בהן ניתוח מאוד בסיסי, אבל לא כל כך התמקדנו בתחום הזה".

כעת אינטואיטיב משתמשת במערכת הזאת כדי לאמן את הרובוטים ואת הרופאים המפעילים אותם כך שיוכלו לקבל החלטות טובות יותר, אבל היא גם מספקת אותה מחוץ לעולם הרובוטי - ככלי תיעוד, הכשרה והפקת תובנות. המערכת רלוונטית לניתוחים זעיר פולשניים מבוססי וידיאו גם אם הם מבוצעים על ידי בני אדם, ללא עזרת רובוט.

 בריאן מילר, מנהל תחום הדיגיטל באינטואיטיב סרג'יקל / צילום: Intuitive Surgical

אחד האתגרים במערכת כזאת הוא תיוג קטעי הווידיאו והשליפה שלהם - לא רק של פרוצדורה מלאה אלא גם של אירועים ספציפיים בתוך ניתוח שיכול לארוך בין כמה עשרות דקות לכמה שעות. היום בהדרגה מפתחת החברה יכולות המאפשרות תיוג מדויק על ידי המערכת עצמה ללא עזרת הרופא, כדי שיהיה אפשר לשלוף את הקטעים הללו בקלות בעת הצורך.

מערכת שתדרג את המנתחים

בזמן שאורפאוס נמכרה, היא פעלה בגרמניה, ארה"ב וישראל, העסיקה 15 איש וכבר יצרה תזרים מזומנים חיובי. בישראל היא כבר הייתה מותקנת בכל בתי החולים של הכללית וברוב בתי החולים הגדולים האחרים, ובארה"ב בבתי החולים המובילים כמו מאיו קליניק וקליבלנד קליניק. "שאלנו את עצמנו איך אנחנו מתפתחים מכאן", אומר מנכ"ל החברה, גדי מנחם. "הדילמה הייתה אם לגייס עכשיו סכום גדול מאוד בתקווה לעשות סקייל-אפ או לחבור לשותף". עם הקורונה באופק, אורפאוס העדיפה את האופציה של השותפות. מאז המכירה, החברה רק גדלה בארץ והיום היא מעסיקה 50 עובדים, רבים מהם מתחום הבינה המלאכותית.

 גדי מנחם, מנכ''ל אורפאוס דיגיטל / צילום: Intuitive Surgical

מה הצעד הבא של מערכת כזאת?
מילר: "שילוב של למידת מכונה במטרה לתת למנתח, תוך כדי הניתוח, מידע שהוא לא יכול לראות בעין אנושית. לדוגמה, אם אנחנו מוציאים גידול סרטני, המערכת יכולה תוך כדי הניתוח לעשות עיבוד תמונה ולומר למנתח היכן נמצאים השוליים של הגידול. בעיבוד התמונה, המערכת מבחינה בין תאים בריאים לסרטניים. כשמתחילים לחבר את המידע הזה למוצרים הרובוטיים מצד אחד, למידע מניתוחים קודמים מצד שני ולמידע מהתיק הרפואי של המטופל מצד שלישי - אפשר לקבל טיפול הרבה יותר אישי ומדויק, שישפר את התוצאות ויפחית את תופעות הלוואי".

מבחינת בית החולים, יש גם ה"סוכריה" של היעילות. "אפשר לראות אילו פרוצדורות מצליחות, ואילו מצליחות פחות, מיהם הרופאים הכי טובים שלך בכל סוג ניתוח, ואיך בית החולים יכול להשתפר. באמצעות בינה מלאכותית, אנחנו יכולים לנבא כבר תוך כדי הניתוח מה הסיכון לסיבוכים, ולהתאים את תהליך ההתאוששות של המנותח בהתאם".

הרופאים לא חוששים מדירוגים כאלה?
"הרופאים מבינים שהיכולת החישובית של מערכות הבינה המלאכותית תאפשר להם לתת טיפול באיכות שהם לא חלמו עליה בעבר. אנחנו רואים שתעשיית הרובוטיקה משלבת יותר ויותר בין בני אדם לבין הרובוט, כדי לתת דיוק מצד אחד וקבלת החלטות גמישה מהצד השני. אנחנו מתחילים לראות את זה גם בתעשיות אחרות, במקום רובוטיקה מלאה. למשל, בתעשיית הרכב.

"אני לא רואה מצב בעתיד הקרוב שבו הרופא רק מתכנן את הניתוח, לוחץ על כפתור והרובוט עושה את כל היתר. עם זאת, אנחנו כן נותנים לרובוט שלנו יותר ויותר יכולות בתחום קבלת ההחלטות. למשל יש לנו היום שדכן רובוטי שיכול לחוש את עובי הרקמה, להבין כמה רקמה הוא תפס ובהתאם לזה להחליט כמה לשדך, כדי לקבל את השידוך הכי טוב".

לא מאמינים בניתוח מלא מרחוק

אפשר להשתמש במערכת שלכם כדי לנתח מרחוק?
"אנחנו לא מאמינים כל כך בניתוח מלא מרחוק, אלא בשילוב של שני מנתחים, אחד עובד מקרוב והשני עוזר לו או מכשיר אותו או מפקח עליו. כל אחד מהם ישפר כך את ההשפעה שלו על הניתוח. אנחנו רוצים שיהיה מנתח קרוב פיזית לחולה שמחזיק בכלים, אבל מומחה מרחוק יכול לעזור.

"החלום על בית חולים מרכזי שמנתח מרחוק אדם בביתו או באזור ספר, לא לוקח בחשבון שצריך יותר ממנתח בשביל ניתוח מוצלח. צריך צוות שלם, מוכשר ומלומד, סביבה סטרילית, הרדמה, מכשירים רבים ושונים שנוגעים בפציינט. זה לא רק העניין של להביא רובוט למקום מרוחק, אלא הרבה יותר מזה".

מה לגבי רובוטים זעירים שנכנסים לתוך הגוף, מטיילים דרך כלי הדם, ומבצעים ניתוח זעיר ומדויק, ה"זעיר פולשני" האמיתי?
"בשנים האחרונות אנחנו כבר מתחילים לראות אבי טיפוס של מוצרים כאלה. זה מתחיל להיות אפשרי באמת, אבל זה מאוד מאתגר. איך אפשר לספק אנרגיה וגם לשלוט ברובוט זעיר כזה? איך נדע היכן הוא בגוף? אנחנו מחכים לראות את ההתפתחויות".

אתם שוקלים רכישות נוספות בישראל?
"בעיקר בתחום הדיגיטלי, אנחנו מחפשים כל הזמן שיתופי פעולה. בבית חולים יש המון התרחשויות, יש הרבה דאטה מעניין, אז שותפויות שיכולות לעזור להפיק תובנות מהמידע הזה לשימוש הרופאים - הלקוחות שלנו בזמן וסביב הניתוח - זה תמיד מעניין".

אינטואיטיב סרג'יקל
תחום עיסוק: רובוטיקה לניתוחים זעיר פולשניים
היסטוריה: החברה הוקמה ב-1995 על ידי פרדריק מול, ג'ון פרוינד ורוברט יאנג. מול רכש מערכת שפיתח פרוינד עבור DARPA שנועדה לביצוע ניתוחים מרחוק, והקים על בסיסה את החברה. אינטואיטיב הונפקה ב-2000 ואז גם קיבלה את אישור ה-FDA הראשון שלה
נתונים: נסחרת לפי שווי של 125 מיליארד דולר. רשמה ברבעון השני הכנסות של 1.4 מיליארד דולר. מעסיקה 8,000 עובדים. רשמה מאז הנפקתה תשואה של 11,600% ובשנה האחרונה - 44%