"אנחנו מקבלים החלטות רפואיות כמו שאנחנו בוחרים סנדוויצ'ים"

קבלת החלטות רפואיות, מתברר, היא עניין מורכב לא רק לחולים מן היישוב, אלא גם לרופאים שהפכו לחולים, ואפילו לחוקרים של קבלת החלטות רפואיות, כפי שמעידה פרופ' טליה מירון שץ, מחברת הספר Your Life Depends on it: What You Can Do to Make Better Choices about Your Health, שיצא בימים אלה בהוצאת Basic Books, Hachette.

היא מספרת כיצד כאשר סבלה מכאבי גב, והרופא אמר לה "קחי מדבקת מורפיום, אין לזה תופעות לוואי", היא הייתה כל כך כאובה, עד ששכחה שכמעט אין דבר כזה תרופה ללא תופעות לוואי. לא עלה בדעתה לשאול אם יש חלופה פחות חזקה ממורפיום, היא לא הצליחה לקרוא את העלון לצרכן מרוב כאב, וגם לא לחפש מידע באינטרנט. אחרי שהמורפיום ערפל אותה, היא הבינה שנפלה שוב למצב של הסתמכות מוחלטת על הרופא שלה, בלי לשאול שאלות ובלי להיות מעורבת בהחלטות הרפואיות או אפילו להבין אותן. זאת אף שאנחנו לכאורה בעידן "החולה המעורב".

מירון שץ, פרופסור מן המניין בקריה האקדמית אונו, חוקרת אורחת באוניברסיטת קיימברידג' ויועצת לתעשייה רוצה לעזור לנו לקבל החלטות טובות יותר. "אף שהמערכת לכאורה התקדמה ויש לנו היום מידע נגיש, המון אפשרויות ורופאים שאמורים לשתף אותנו בהחלטות ולהקשיב לנו, לעתים קרובות אנחנו נאטמים ולא מצליחים באמת להבין מה מתרחש ולהביע את עצמנו", היא אומרת.

"זה קורה משום שאנחנו מוצפים במידע שאנחנו לא מבינים או לא יודעים כיצד להשתמש בו, או כי אין לנו מספיק מידע. אני חוקרת את התחום הזה כדי לבנות תהליך שבעזרתו הרופא יידע איך לשתף את המטופל במידע, כך שהוא באמת יהפוך לשותף בקבלת ההחלטות. ואם הרופא לא משתף, המטופל עדיין יוכל להשמיע את קולו".

רופאים שומרים עלינו פחות מכפי שחושבים

מירון שץ מציינת ארבעה גורמים שהובילו אותנו מעולם חסר מידע לעולם שבו יש הצפת מידע והציפייה היא שנקבל החלטות בעצמנו: האינטרנט, שאיפשר לנו להגיע למידע בעצמנו; שינוי במבנה מערכת ביטוח הבריאות בארה"ב, שגרם לכך שרוב הכסף יוצא מכיסו של המטופל ולכן מתייחסים אליו כאל לקוח; השינוי התרבותי שהוביל לכך שכולנו אוהבים לבחור ולעשות קסטומיזציה מלאה לכל החלטה; וחוקים שנכנסו לתוקף המחייבים הסכמה מדעת של המטופל לכל הליך רפואי.

אבל גם בעולם של מידע נגיש, אחת הבעיות שעלולות לחבל ביכולת שלנו לקבל החלטה אופטימלית היא התחושה שרופאים שומרים עלינו בכל מחיר. אנחנו אומרים לעצמנו, "אם באמת הייתה פה בעיה, מישהו במערכת כבר בטח היה מרים דגל", ולכן לא טורחים לברר תוצאות של בדיקות, לדוגמה. הרי אם התוצאה לא טובה, מישהו כבר היה מתקשר. זה נכון, אבל רק עד גבול מסוים, אומרת מירון שץ.

 טליה מירון שץ / צילום: איל יצהר

"הרופאים אינם מחוייבים לרדוף אחרינו עם הבדיקות שלנו, לרוב אין להם זמן או מערכות ניטור מספיקות כדי לעצור אותנו כשאנחנו סוטים ממסלול ההתנהגות הנכונה - למשל מפסיקים לקחת תרופות או צורכים יותר מדי תרופה בעייתית. הם לא תמיד יחשפו בפנינו את כל האלטנרטיבות, רק את זו שנראית להם מתאימה ביותר לנו או שהם חושבים שנוכל לעמוד בעלות שלה.

"לפעמים הם יציעו בדיקה שאפשר לוותר עליה, כדי לא להיות חשופים לתביעה במקרה שאחר כך נשאל מדוע לא נעשתה הבדיקה הזאת. אם נבקש מהם טיפול (שאיננו מסוכן), הם לפעמים יתנו אותו, אף שהם לא בטוחים שזה הדבר הכי טוב עבורנו או שווה את המאמץ ואת הכסף, כי הם רוצים להיות שירותיים. כל זה לא אומר שרופאים לא משקיעים את כל לבם ונשמתם בעזרה למטופלים, אבל במובנים רבים, הם שומרים עלינו משמעותית פחות ממה שנדמה לאדם הסביר שהם אמורים לשמור".

עדיין הגיוני לסמוך על רופאים, להקשיב להם ולבקש מהם עזרה, אומרת מירון שץ, אבל גם חשוב לשאול אותם מה עומד בבסיס החלטות מסוימות שקיבלו לגבינו, לשים לב אם משהו מוזר ולהיות עם היד על הדופק של הבריאות שלנו בעצמנו.

הרגש משתלט על השיקולים

קושי נוסף נובע מהטיות קוגניטיביות. "כשאנחנו צריכים לבחור במהירות בין כמה סנדוויצ'ים לארוחת צהריים, אנחנו נבחר אחד ונגיד לעצמנו, 'זה מה שמתחשק לי'. אלא שאנחנו בוחרים כך לא רק סנדוויצ'ים, אלא כמעט כל דבר". הסיבה לכך היא שאנחנו "קמצנים קוגניטיביים". "אנחנו מנסים להגיע להחלטה על בסיס כמה שפחות פרמטרים וכמה שיותר רגש. המוח שלנו פשוט בנוי כך", אומרת מירון שץ.

פרופ' דניאל כהנמן, זוכה פרס נובל שהנחה את מירון שץ בפוסט-דוקטורט שלה לפני שנים, נתן שמות לשני מנגנוני החשיבה שלנו: "מנגנון 1", המהיר והפשטני, שמקבל החלטה על בסיס הפרמטר הבולט ביותר, למשל "אני בוחר בטיפול שנותן לי תקווה"; ו"מנגנון 2", שמנסה להביא בחשבון כמה שיותר פרמטרים ולשקלל אותם להחלטה בעלת תוחלת התועלת הגבוהה ביותר.

"מנגנון 1 כמעט תמיד מנצח, בעיקר כשמדובר בהחלטות רפואיות", אומרת מירון שץ. "יש בהחלטות האלה כל כך הרבה מאפיינים לא מוכרים לנו, וכל כך הרבה אי-ודאות, שכמעט אי-אפשר לבצע את חישוב התוחלת. כך אנחנו יכולים בסופו של דבר לבחור טיפול מסוים כי הוא 'כמעט אף פעם לא מסוכן' או כי 'אני ממש אתחרט אם לא אקח את זה ובסוף יקרה לי משהו', ולא על פי תוחלת הסיכון מול תוחלת הסיכוי".

  

משום, כך, עדיף לבחור באופן מודע להחליט באמצעות מנגנון 2 או אפילו לאתר מומחים בלתי תלויים שינסו לבצע עבורנו את האנליזה.

מירון שץ מספרת על מחקר שעשו 14 מומחים לסרטן במכון דנה פארבר בארה"ב, ובו הם דירגו בדיקות גנטיות לסרטן לפי רמת התועלת שלהן בקבלת החלטה טיפולית. הם גילו ש-80% מהבדיקות המשווקות על ידי חברות בדיקות גנטיות לסרטן נפלו תחת הקטגוריה "חוסר מועילות". בכל זאת, החברות ממשיכות להציע אותן, והצרכנים ממשיכים לרכוש אותן, כי הם לא יכולים להתייעץ עם 14 מומחים בכל החלטה. הם רואים את הבדיקות באתר, וסומכים על כך שהן כנראה מועילות, כי אחרת בטח לא היו מרשים לחברות להציע אותן.

אפשר לשפר את המצב אם דנים על הנושא באופן פתוח עם הרופא המטפל. "לא כל החולים עושים זאת. הם מתביישים, או חוששים שהרופא ייקח מהם את התקווה. בעיה נוספת היא שגם הרופאים מוצפים במידע, עד כדי כך שלפעמים גם הם נאלצים להשתמש במנגנון 1".

החלטנו, ועכשיו לא ניתן לעובדות לבלבל אותנו

מרגע שקיבלנו החלטה, כנראה נעשה כל מה שאפשר כדי לדבוק בה, כדי שלא נצטרך להודות שטעינו. החשש ליפול לדיסוננס קוגינטיבי גורם לנו להמשיך לחפש באופן לא מודע מידע שתומך בדעה שגיבשנו ושולל או מגמד מידע שסותר אותה, בכל מחיר.

"משמעות השימוש במנגנון 1 היא שגם כאשר חסר לנו מידע, למשל אם לא הבנו בדיוק מה רמת הסיכון לכל אחת מתופעות הלוואי בעלון לצרכן או מה בעצם יקרה לנו אם לא ניקח את התרופה, אנחנו נוטים להשלים את המידע בעצמנו באופן אינטואיטיבי כל כך, שאנחנו אפילו לא תמיד שמים לב שהוא היה חסר מלכתחילה", אומרת מירון שץ.

"לפעמים אנחנו מחליפים בטעות מידע חסר ב'רמזים'. למשל, אם אנחנו רוצים לדעת אם רופא מסוים הוא מנתח טוב, אנחנו מסתכלים אם יש לו תארים, אם המשרד שלו נקי, אם הוא מחייך. המוח שלנו באופן לא מודע מספק לנו את המידע הקיים כתחליף למידע שאנחנו באמת צריכים".

חברות שרוצות לשווק מוצרים, כולל רפואיים, או רופאים שמאוד רוצים שנעשה טיפול מסוים, לפעמים משתמשים בנטייה הזאת להשלים מידע כדי להסיט אותנו בעדינות לכיוון מסוים. אפשר לעשות זאת, לדוגמה, באמצעות "מסגור" המידע. "נניח שקבוצת חולים לקתה במחלה קטלנית, ויש לכם אפשרות לתת להם טיפול רפואי ושליש מהחולים יינצלו. האם תיתנו את הטיפול הזה? רובנו נגיד כן. אבל האם אמרו לנו מה קורה לשני השלישים האחרים? שכחנו לשאול. ואם אגיד לכם שיש אפשרות לתת לטיפול למחלה קטלנית, אבל שני שלישים מהמטופלים ימותו מיד? הרוב לא יהיו מוכנים לכך. לא שאלנו בכלל מה קורה לשליש הנותרים. המוח נתפס לכך ש'יינצלו' זה טוב ו'ימותו מיד' זה רע".

כמעט לא הוגן לבקש ממטופלים לעבד את המידע בצורה השקולה ביותר, אומרת מירון שץ. "כדי לעשות זאת הם זקוקים למוטיבציה, הזדמנות ויכולת. המוטיבציה בדרך כלל קיימת, אבל לא כך לגבי הזדמנות. לפעמים ההחלטות מתקבלות מהר או בזמן מצוקה פיזית או נפשית. ולגבי יכולת - היא קיימת אפילו פחות מכך".

אבל את היכולת אפשר לשפר. אנשים עם אוריינות רפואית הם בממוצע בריאים יותר וחיים זמן רב יותר, אומרת מירון שץ. הם שואלים שאלות רבות יותר במפגש עם הרופא, ומקבלים אלטרנטיבות רבות יותר, וכנראה משיגים כך תוצאות טובות יותר.

"האנטומיה של גריי" היא לא מקור מידע

האם תוכניות טלוויזיה יכולות לשפר את האוריינות הרפואית שלנו? אם נצפה לדוגמה ב"אנטומיה של גריי", האם נבין טוב יותר את השפה של רופאים? כמה מונחים כנראה ייכנסו ללקסיקון שלנו, אבל לדברי מירון-שץ, נצא מהצפייה עם מידע מוטעה יותר מזה שנכנסנו אליה. "נחשוב, למשל, שכל החייאה מסתיימת בהצלחה, לא נדע שלעתים קרובות נשברות צלעות במהלכה או נגרמים נזקים בלתי הפיכים אחרים, וגם נחשוב שהמטופל הממוצע שעובר החייאה הוא צעיר נאה שחטף מכת ברק ולא מבוגר עם מגוון מחלות רקע".

מה שכן עשוי לעזור הם קליפים קצרים של כמה דקות למטרות השכלה רפואית. אפשר להעביר מידע רפואי לא מועט, והצופים זוכרים אותו באופן מדויק למדי. כמובן, זה גם כלי יעיל בידיים של מי שרוצה להפיץ מידע מוטעה.

מירון שץ אומרת שיש דרכים לשפר את אופן העברת המידע גם בתקשורת בין מטופל לרופא. אחת מהן היא שיטה הנקראת Repair, שבה הרופא והמטופל חוזרים זה על דברי זה מעת לעת במילים שלהם, כדי לוודא שהבינו זה את זה. שיטה אחרת היא AskMe3, המציעה למטופל להקפיד לשאול שלוש שאלות מכוונות: מה הבעיה שלי? מה אני צריך לעשות? מדוע חשוב שאעשה זאת? למתקדמים מומלץ סט שאלות נוסף, לגבי טיפול ספציפי: מה התוצאות הצפויות של הטיפול, מה הסיכונים, ומה החלופות.

כאשר מדובר במידע סטטיסטי, אפשר להפוך את שטף המספרים לגרפים ברורים או לפשט אותם למונחים שכל אחד יכול להבין. למשל, "מתוך מאה אנשים דומים לי, לכמה יעזור הטיפול הזה?" או "מתוך 100 אנשים דומים לי, כמה יסבלו מתופעות לוואי חמורות?".

לדברי מירון שץ, הקשר עם הרופא הוא קריטי לקבלת החלטות טובה. "מחקר שערכתי במיאמי הראה שנשים חיוביות ל-HIV ששקלו היריון ציינו 'הרופא שלי תומך בזה' כאחד השיקולים המשמעותיים בבחירה". לעומת זאת, נשים שמערכת היחסים שלהן עם הרופא הייתה גרועה או שהניחו מראש שהוא לא יתמוך בהיריון, לא דנו איתו על הנושא כלל. "זה חבל, כי יש לרופאים מגוון תרופות ופתרונות ייחודיים למצב הזה", אומרת מירון שץ. התוצאות הללו חזרו גם במחקרים נוספים, במחלות אחרות.

ולבסוף, אחת הבעיות הקשות בקבלת החלטות היא שמדובר באחריות. לכן מבחינת אנשים רבים בחירה היא כאב. תמיכה רגשית, קבלת החלטות משותפת עם אדם אחר ותחושה של שייכות וקבלה בזמן ביצוע ההחלטה יכולות לעזור. "החלטות זה קשה", אומרת מירון שץ, "צריך להכיר בזה".

עוד זווית

כשהפוליטיקלי קורקט מחבל בהחלטה רפואית

אחת הבעיות שמירון שץ נתקלה בהן כאשר החלה לשווק את הספר שלה באנגלית ולכתוב במקומות כמו "הרווארד ביזנס ריוויו" ו"וול סטריט ג'ורנל" היא הפוליטיקלי קורקט של עולם הרפואה.

"נתתי בספר דוגמה לאדם שאוכל 450 גרם של ממתק מסוים", היא מספרת. "אמרו לי שהאמירה שזאת כמות גדולה עשויה להיות טריגר למישהו. בדוגמה אחרת, הזכרתי ספורט כעניין רפואי, ואמרו לי אולי להחליף דוגמה, כי ספורט מתייחס בעקיפין גם למראה חיצוני. כל מה שכתבתי היה 'אפשר לעשות הסכם עם עצמך, או עם האפליקציה, שאם לא עשית ספורט היום אתה נותן לבן הזוג לבחור מה רואים בטלוויזיה'. אם דבר כזה מצונזר, איזה מין שיח יש לנו?

"בעיניי, שיח ה-PC צריך להיות נפרד מהשיח הרפואי. כשאנחנו מדברים עם הרופא שלנו, הוא אמור לומר לנו איך אנחנו יכולים לשפר את הבריאות בכל דרך, וזו צריכה להיות שיחה פתוחה שבה שנינו באותו צד. אם הוא מלמד אדם שבאמת צריך לשמור על המשקל כלים חדשים לעשות זאת, זה בדיוק כמו שהוא היה אומר למישהו איך לרוץ טוב יותר. אין כאן שיפוטיות. לעומת זאת, לשיחה על המשקל של מישהו כעניין רפואי אין מקום מחוץ לחדר הרופא.

"גם השיח על החיסונים כבר נהיה פוליטי. במקום שהרופא יעבור איתי על הסיכונים שלי ויגיד לי מה ההחלטה שעליה הוא ממליץ, ושבאמת ארגיש שהוא חושב מנקודת המבט שלי, אני מקבלת החלטה מראש על פי השיוך שלי.

"הכול נובע מהמיצוב שלנו בעיני עצמנו כ'צרכני בריאות', שמקבלים החלטות רפואיות בעצמנו, ואז השאלה היא - על פי מה? במקרה הזה, אנחנו משתמשים במנגנון 1, ומחליפים מידע שאין לנו לגבי יעילות ובטיחות החיסון בטווח הארוך במידע שיש לנו - מה השיוך הפוליטי-חברתי שלנו. ההחלטה מתכנסת למשתנה אחד: "יש לי תקווה" או "זה פשיסטי".

ברגע שאנחנו מקבלים החלטה, נחפש לה אישוש. היום הרשתות החברתיות מאפשרות לנו לאשש כל החלטה שקיבלנו, וזה לא תמיד מסייע לבריאות שלנו.