עד הווריאנט הבא: מה למדנו מהגל הרביעי ואיך נערכים להתפרצות הבאה

בתחילת השבוע הגיעו לבתי החולים 34 חולים חדשים בקורונה במצב קשה, מספר נמוך לעומת 70 לפני שבועיים ו-112 לפני שלושה שבועות. הקורונה מתפשטת במהירות וגם לבסוף דועכת במהירות. כך הופכות, בתוך שבועות ספורים, זעקות אסון למסרים אופטימיים. אך האם אנחנו בטוחים שהגל הרביעי הסתיים, ומה למדנו ממנו?

הסיבות לדעיכת הגל: "הקרדיט מגיע לבוסטר"

לפני שבועות ספורים זעק קבינט המומחים המייעץ לממשלה בנושא הקורונה שהגענו לסף הספיקה ואי-אפשר להמשיך כך. שבוע לאחר מכן החלה הצניחה. האם לא ניתן היה לראות את הירידה באופק?

"בהחלט זיהינו את המגמה", אומר פרופ' רן בליצר, מנהל מערך המחקר והחדשנות של הכללית ויו"ר קבינט המומחים. "גם כאשר ביקשנו מגבלות נוספות, אמרנו שאנחנו לקראת ירידה, אך התזמון שלה לא ברור. באותו זמן זיהינו גם שאנחנו עומדים להגיע לסף ספיקת האקמו, מה שאכן קרה. זה מצב שבו גם חולים במחלות שאינן קורונה מתחילים לשלם מחיר. חשבנו שחייבים לגדר סיכון כזה".

לדברי ד"ר ארנון שחר, המנהל הרפואי של מערך הקורונה בקופת החולים מכבי, אף אחד לא ידע מה תהיה עוצמת ההשפעה של הבוסטר או מה תהיה ההיענות לו. "ההחלטה לתת אותו לכלל האוכלוסייה נראית בדיעבד החלטה טובה וקלה, אבל עבורי כרופא, זו הייתה אחת ההחלטות הקשות בקריירה שלי. בסופו של דבר היא הצילה אנשים. אני חושב שאם היינו מחילים את התו הירוק מוקדם יותר, היה אפשר להציל עוד אנשים".

האם הבוסטר לבדו הוביל לירידה, או שגם התו הירוק תרם לה, מעבר לכך שדחף להתחסנות? לדברי שחר, "התו הירוק הנוכחי, שכולל את הבוסטר, השפיע על המגמה בנפרד מההתחסנות", אך ד"ר יסמין מאור, מנהלת היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים במרכז הרפואי וולפסון, חושבת שהבוסטר צריך לקבל כמעט את כל הקרדיט: "התו הירוק מועיל, אבל הוא נכנס מאוחר ונאכף באופן די ליברלי".

כמה זמן ניהנה מרגיעה: "אין עדיין סיבה לאופוריה"

האם הבוסטר והתו הירוק יובילו לדעיכה המיוחלת של המגפה? המומחים זהירים. "כשמתייחסים לקורונה כאל תופעה שבאה בגלים, המסר הוא לכאורה שברגע שהחלה הירידה, אפשר להיכנס לאופוריה, אבל זן דלתא הוא מאוד מידבק", אומר פרופ’ נדב דבידוביץ’, ראש בית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת בן גוריון. "אנחנו יודעים ממחלות מידבקות במידה דומה, שכל עוד יש אזורים לא מחוסנים, תמיד יהיה סיכון להתפרצות. ללא חיסון ילדים, עלולה להיות התפרצות בכל מקום".

פרופ’ סיגל סדצקי, לשעבר ראש שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות והיום חוקרת במכון גרטנר, מוסיפה: "אנחנו לא יודעים היכן תיעצר הירידה, ועולות פה שאלות אתיות מאוד גדולות. האם זה בסדר שנתייצב על 1,500 מאומתים ביום, בהנחה שרובם ילדים? אני לא מאושרת ממצב כזה, בהתחשב בסיבוכים בילדים".

פרופ’ חגי לוין, מבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטה העברית, מזכיר ששאלת השאלות היא לכמה זמן החיסון השלישי מעניק הגנה. "אנחנו מקווים שלתקופה ארוכה, אבל אנחנו אפילו לא יודעים אם הוא יחזיק שישה חודשים. במצב שבו אנחנו נמצאים, ירידה קלה בהגנה של החיסון יכולה לשנות את מגמת התחלואה".

לדברי בליצר, אחוז האנשים שכרגע מוגנים הוא גבוה מאוד, כך שבחודשים הבאים הגורמים הלוחצים מטה צפויים לנצח, בהנחה שלפחות חלק מאמצעי ההגנה יישמרו. "בהמשך, קשה לצפות מה יעשה השילוב של זן דלתא עם חורף וצפיפות, שפעת, הפחתת אמצעי הגנה ודעיכה חיסונית נוספת אצל מי שלא לקחו מנת בוסטר. כבר נוכחנו בגל הזה שמספר לא גדול של פגיעים יכול ליצור מספר גדול של חולים קשה. נתון עצוב הוא, שאחד מכל 70 בני שישים ומעלה שלא התחסנו הגיע לתחלואה קשה בגל הדלתא, ו-40% מהם נפטרו - והכול בתוך שלושה חודשים. לא סביר לבנות על כך שנגיע ליציבות עם דלתא ללא מגבלות בכלל. אולי רק אחרי חיסון ילדים תיפתח האפשרות לסוג אחר של איזון".

פרופ’ ח’יתאם מוחסן, מהחוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת באוניברסיטת תל אביב, מבהירה שתמונת הדעיכה אינה אחידה בכל המגזרים. "במגזר הערבי הגל עדיין מורגש בעוצמה גבוהה", היא אומרת. "הייתה לנו עונת חתונות בקיץ, חתונות רבות נעשות בחצר ולא בודקים תו ירוק. המבנה החברתי הוא של התקהלויות. ההתחסנות בחברה הערבית דווקא מתקדמת יפה, אם כי עדיין יש פער. מקומות העבודה גם דורשים זאת. זה משהו שצריך לשים על השולחן".

הלקחים מהגל הרביעי: "צריך להקים מנגנוני מעקב"

באופן מעט אירוני, אף שהגל הרביעי התאפיין בפחות מקרים קשים בשיא, הרופאים אומרים שהוא היה הקשה ביותר מבחינתם.

"לראות כל כך הרבה אנשים צעירים יחסית מונשמים, כשהיה ניתן למנוע את זה, או ילדה קטנטונת על אקמו, נוצר המון תסכול", אומר שחר.

"התחלואה בגל הזה היא נוראית", מוסיפה מאור. "אני לא יודעת איך זה עובר לציבור, אבל זו ממש רולטה רוסית. מגיעים אלינו צעירים לא מחוסנים ומסרבים לקבל טיפולים. ההתנהגות שלהם, אפשר לומר שהיא ממש... אובדנית. יש להם ילדים, משפחות נהרסות. כזיהומולוגית, ראיתי השנה מוות בכמויות שלא ראיתי כל הקריירה שלי. ובגל הזה נוספה העוינות".

חלק מהמצוקה של מערכת הבריאות, אומרת מאור, הייתה תחושה של היעדר גב מהממשלה. "אין לתאר במילים את התחושה שרצו לקחת מאיתנו את 700 התקנים שנוספו בשנת הקורונה הראשונה. פחות אנשים רוצים לבוא להיות רופאים. יש תחושה של ניצול. תראי איך בתי החולים נראים בשנת 2021, אין איפה לשבת. אין מספיק תאי שירותים. הוקרה זה לא למחוא כפיים".

כדי להתמודד עם העומס, בבית החולים אסותא אשדוד הוצע מודל של מחלקות קורונה ארציות, במקום מחלקות בכל בית חולים. מאור מסכימה: "צריך לראות איך מטפלים בקורונה במקביל לדברים אחרים. אפשר גם להוריד חלק מהמיגון. אפשר להכניס את המשפחות יותר. נצטרך למצוא את דרך האמצע, כי הבידוד של מאושפזי הקורונה הוא נורא".

מבחינת הטיפול, שחר אומר שלמדנו להשתמש בתרופות לשלבים המוקדמים של המחלה בבית ולמנוע הידרדרות לאשפוז קשה, אם כי "לצערנו יש מטופלים שמתנגדים גם לטיפול הזה".

עוד הוא אומר שבגל הזה, לראשונה, השתמשו בבדיקות מהירות, ואפשר להמשיך להשתמש בכלי הזה כדי להקל על המעבדות, המתוחות עד קצה היכולת. "למדנו לחסן במהירות, וזה היה מאוד אפקטיבי גם למחלת ה-RSV. ברגע שהסיכון עלה, רוב הילדים בסיכון חוסנו, והסכנה הזאת חלפה".

לוין מדגיש את הצורך במנגנוני מעקב להמשך המחקר של המגפה. "בגל הרביעי כל המידע שהגיע אלינו היה מידע תצפיתי", הוא אומר. "הלקח שלי הוא שחייבים לבנות קבוצות למעקב ומחקר, עם קבוצת ביקורת, ולבחון את כל השאלות שנותרו פתוחות. אחת השאלות החשובות ביותר היא לגבי הלונג קוביד - מהם השיעורים האמיתיים של התסמינים השונים? מה ההשפעה של התערבויות שונות?

"עוד מעקב מחקרי חשוב הוא אחרי דעיכת החיסון. מי חולה שוב, מי צריך עוד מנה ומי לא צריך עוד מנה. חשוב שתהיה לנו בדיקה פשוטה, אולי הסרולוגית, לניבוי רמת ההגנה. אפשר לעשות את המחקר על עובדי בית החולים - הם אוכלוסייה יחסית זמינה שגם נמצאת בסיכון מוגבר. כמובן, באותו אופן צריך לעקוב אחרי תופעות הלוואי של החיסון, עם קבוצת מעקב וקבוצת ביקורת".

המגבלות שיישארו: "מסכה תהיה חלק מהשגרה"

עם דעיכת הגל הרביעי עולה גם השאלה אילו מהמגבלות אפשר להסיר ומה כדאי להשאיר עדיין. אם חשבתם שכבר אפשר להיפרד מהמסכות, כנראה תצטרכו להמתין. מוחסן מבהירה: "חלק מהמגבלות צריכות להפוך לשגרת חיים. לדוגמה, מסכות במקומות מאוד צפופים בחורף, כמו תחבורה ציבורית. בתקופה הקרובה, גם בדיקות אנטיגן לפני אירועים יהיו חלק מחיינו. צריך לשמור את כל מערכי הבדיקה והניטור כמערכי מילואים, ולהיות מוכנים להגבלת התקהלויות במהירות".

לוין חולק על הצורך בבדיקות רבות ותדירות לילדים בעולם של תחלואה נמוכה. "אני כן חושב שכל מי שיש לו תסמינים צריך להמשיך להיבדק גם לקורונה. בשדות התעופה הייתי שומר על בדיקה מדגמית, גם כשרמות התחלואה יהיו נמוכות מאוד".

שחר סבור שהתו הירוק והבדיקות הם מחיר סביר. "תמכתי גם בשימוש במסכות בחללים סגורים גם כשהייתה דעיכה. אולי צריך להמשיך להשתמש בהן בבתי חולים ובמרפאות גם אחרי הקורונה. לעומת זאת, הקלת הבידודים במערכת החינוך נראית לי צעד מבורך, כי הם מקשים מאוד על הציבור. אבל הייתי שמח לראות מתווה מהודק יותר שיוצאים אליו אחרי פיילוט. בנוסף, אני שואל מה קורה עם הילד אחרי הצהריים. הוא עולה להסעה? הוא יוצא לחוג? מה רמת הדיווח שדרושה למסגרות האלה והאם כל הנחשפים נכנסים לתוכנית הבדיקות היומיות?".

לדברי סדצקי, "די ברור שאם היו יוצאים לתוכנית הכיתה הירוקה לפני שבועיים, התוצאות היו גרועות. בתחלואה נמוכה יותר, זה יכול להיות פתרון מצוין. צריך לבדוק את זה בשטח, וזה בסדר לשלם במעט בידודים עד שנדע איך זה באמת עובד. התוכנית הזאת תלויה בהתארגנות לוגיסטית נכונה. היו לנו כבר כמה נפילות בהקשר הזה".

דילמת החיסון לילדים: "כנראה לא תהיה ברירה"

אחת הסוגיות שעומדות כרגע על הפרק היא החיסון לילדים מתחת לגיל 12 כאמצעי למנוע גל תחלואה נוסף. "מעבר לניטור מוגנות האוכלוסייה, חייבים להשקיע בחקר השלכות התחלואה בקורונה על ילדים לטווח בינוני וארוך, וגם תופעות הלוואי של החיסון, כדי שכשתגיע ההחלטה על הרחבת החיסון לילדים, נדע מול מה אנחנו עומדים לא רק מבחינת תועלות וסיכוני החיסון אלא גם מבחינת ההשלכות של האלטרנטיבה", אומר בליצר. "לדעתי, זה דחוף".

"אנחנו יודעים שתהיה לציבור דילמה, ‘מדוע לחסן כשהתחלואה בירידה?’, בדיוק כמו שהיה עבור גילאי 12-15", מוסיף שחר. "אבל אני מקווה שאם יתברר שיש צורך, נהיה מוכנים. זה משנה את התחזיות לגבי הגל הבא".

לוין מעריך שבסופו של דבר חיסון כזה אכן יידרש. "אנחנו צריכים להיות מוכנים לחסן בדיוק כשהסיכון מהמחלה יהפוך לגבוה מדי. היום אנחנו מסוגלים לחסן בשבועיים את כל הילדים בישראל".

ההיערכות לגל הבא: "הממשלה צריכה תוכנית"

מאחר שהסיכוי לגל תחלואה נוסף אינו קטן במיוחד, המומחים שדיברנו איתם מדגישים שאסור להיכנס לשאננות. "אסור לקפל את הדגל ולנוון את מערכות התגובה", אומר בליצר. "ייתכן שנצטרך אותן מוקדם מכפי שנדמה לנו. חייבים לחזק את הרפואה בקהילה ובתי החולים לקראת החורף. להשקעה במערכת הבריאות יש השלכות דרמטיות על החוסן הלאומי ומחזירה את עצמה גם כלכלית".

סדצקי מוסיפה שברמה הלאומית יש להכין תוכנית שבה כתוב איזו תחזית גורמת לנו לנופף באיזה דגלים, ולשאול מה אנחנו מוכנים לעשות כשהדגלים האלה מונפים. "צריך להיות מוכנים לתגובה מותאמת למצב, למשל תו סגול במקרה שיש תחלואה חומקת חיסון ותו ירוק במקרה שזו מגפה בעיקר של לא-מחוסנים, ולהיערך לתרחישים אחרים שעוד לא ראינו".

לוין: "חייבים להתכונן למגוון תרחישים, לא רק לתרחיש הגרוע, אלא גם לתרחיש הטוב, ולא להכניס מגבלות שאין בהם צורך רק בגלל החשש. לכן הדבר הקריטי הוא מערכת הניטור. עד היום לא ניצלנו את המגפה כדי לחזק את גופי הניטור של מערך בריאות הציבור. למעשה, הוצאנו אותם לגופים אירעיים כמו מפקדת אלון ומרכז הידע של אמ"ן. בינתיים למרכז הלאומי לבקרת מחלות אין כוח אדם, ולא הקימו את המעבדה הלאומית לבריאות הציבור".

מבחינת הטיפול, דבידוביץ’ אומר שזה הזמן לבנות מרפאות מחלימים, כדי להתמודד עם הלונג קוביד, "תופעה רחבת היקף שאנחנו רק עכשיו מתחילים להבין את ההשלכות שלה", לדבריו. "במקביל, אנחנו צריכים להתמודד עם הנזקים ההיקפיים של התקופה, במערכת הבריאות ובחברה".

הווריאנט הבא: "מדובר באיום ריאלי"

תמיד יש כמה וריאנטים פוטנציאליים שיאיימו עלינו, אומר לנו בליצר, אבל החשש הוא ממה שאנחנו עוד לא מכירים. "דווקא אם רמת התחלואה בארץ שוב תרד לעומת העולם, ההגנה בחזית נתב"ג תהיה חשובה עוד יותר, וצריך כלים מתקדמים לזהות מיד זן חדש".
"איום הווריאנט ריאלי, אי אפשר להיות שאננים", מוסיף לוין. "מסביבנו הפלסטינים לא מחוסנים בצורה טובה. בעולם הגדול המדינות העניות בתת-חיסון משמעותי. מצד שני, חשוב לא לצעוק ‘זאב זאב’ על כל שינוי קל שקורה לווירוס בעולם. מערכת הבריאות צריכה להיות בקשב לזה כדי שהציבור לא יצטרך להיות מוטרד מכך".

ואם כבר מדברים על העולם, איך זה שרואים במדינות ירידה בתחלואה גם ללא הבוסטר? "עם העלייה בתחלואה תמיד מגיע שינוי בהתנהגות, וזה קורה גם במדינות שלא נקטו צעדי מניעה בחוק", מסביר לוין. "יש אולי גם דפוסים אחרים שאנחנו לא מבינים עד הסוף, למשל היווצרות של חיסוניות עדר באוכלוסייה קטנה מסוימת, ואז שוב התפרצות כשהווירוס מגיע לאוכלוסייה חדשה ונאיבית".

שחר מציע הסבר נוסף: "מדינות אחרות עברו אסונות קורונה שאנחנו לא עברנו. יכול להיות שיחד עם החיסון הטרי יותר, בשילוב מספר המחלימים, הם מקבלים תוצאה דומה. הבריטים חיסנו במרווח גדול. זו החלטה שכרגע נראית מוצלחת, אבל בעיצומו של גל האלפא הם שילמו מחיר כבד של חיי מחוסנים במנה אחת".

לדברי בליצר, "הבוסטר משמעותי למדינות שהתחסנו בתחילת 2021. כמונו, כמו סינגפור. למדינות אחרות יש יותר זמן, אבל הן עלולות ללמוד בדרך הקשה את חשיבות הבוסטר עם בוא החורף".