מהפכה אמיתית או שינויים קוסמטיים: האותיות הקטנות ברפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים

שנה לאחר שהוצגה לראשונה, פורסמה הרפורמה החדשה בביטוחי הבריאות על ידי רשות שוק ההון. על פי הרפורמה, חברות הביטוח וסוכני הביטוח ימכרו לציבור פוליסת ביטוח בסיסית אחידה אשר תכלול כיסויים להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל.

מדובר בשלושת הכיסויים לתרחישי קיצון, כלומר המהותיים ביותר, שמציעים בביטוחים הפרטיים ואינם כלולים בכיסויי השב"ן (שירותי הבריאות הנוספים) של קופות החולים, מלבד הכיסוי לניתוחים בארץ, שבחלקו הגדול מכוסה על ידי קופות החולים. עם זאת, בניגוד לכיסוי הניתוחים בארץ, שלושת הכיסויים שנכללים עתה בפוליסה האחידה הינם זולים יותר, ומשפחה ממוצעת יכולה לרכוש אותם בסכום של בין 150 ל-200 שקל בחודש. בנוסף, איחודם לפוליסה אחת דומה תאפשר לציבור המבוטחים להשוות בין חברות הביטוח ותייצר תחרות בין החברות.

  

עם זאת, מדובר באיחוד של שלושה כיסויים לפוליסה אחת, כאשר נכון לעכשיו לא ניתן יהיה לפרק את הפוליסה ולרכוש כל אחד מהם בנפרד. כך שאדם המבקש לרכוש למשל כיסוי לתרופות שאינן נמצאות בסל הבריאות אך לא מעוניין בכיסוי להשתלות (למשל מסיבות דת), לא יוכל לעשות זאת אלא יחוייב לרכוש את כל שלושת הכיסויים. זאת, למעט אם הוא אינו עובר את שלב החיתום הרפואי המתחייב לפני רכישת הפוליסה. מהבחינה הזו, אין ספק כי מדובר בפגיעה בחופש הבחירה של המבוטח.

השתתפות עצמית גבוהה

בעיה נוספת שעולה מאיחוד שלושת הכיסויים לפוליסה אחת, נובעת מכך שהכיסויים עלולים לסבסד זה את זה. ולכן, במידה וחברות הביטוח יעלו מחירים עבור אחד הכיסויים, בין אם בשל ביקוש יתר או טכנולוגיה חדשה, מחיר החבילה כולה יתייקר וכיסוי שמראש נכפה על המבוטח אף יתייקר.

ברשות שוק ההון החליטו להתיר למבוטחים להרחיב את הכיסוי הבסיסי גם לניתוחים בארץ, שהוא כאמור הכיסוי היקר מבין ביטוחי הבריאות. מבוטח שירצה זאת יוכל לרכוש את הכיסוי, אך הוא יהיה כרוך בהשתתפות עצמית של 8,000 שקל, כשהסכום הגבוה נקבע מהבנה שאת הניתוחים אפשר לבצע באמצעות קופות החולים למי שמחזיק בשב"ן. נציין כי מבוטח שירצה לצמצם את סך ההשתתפות העצמית יוכל לעשות זאת, בתמורה להגדלת הפרמיה החודשית שהוא משלם.

המטרה: מניעת כפל ביטוחי

אחת המטרות העיקריות של הרפורמה היא למנוע כפל ביטוח בביטוחי שיפוי, בהם מדובר על מתן כסף מצד חברות הביטוח לכיסוי של טיפול או ניתוח. זאת בניגוד לפוליסת פיצוי, שבהן החזקה במספר פוליסות מגדילה את הפיצוי לו זכאי המבוטח כיוון שהוא מקבל פיצוי מכוח יותר מפוליסה אחת.

  

"כפל הביטוח הוא לא גזרת גורל. הוא נובע מזה שיש פוליסה שלא מאפשרת את כל הכיסויים, בעיקר הישנות שלא מתעדכנות", אמר הממונה על שוק ההון, ד"ר משה ברקת, בכנס של עדיף תקשורת, בו הציג את הרפורמה. עד היום, על מנת לשדרג את הפוליסה מבוטח היה צריך לרכוש פוליסת בריאות נוספות לזו הקיימת ברשותו, וכעת אוסרים זאת ברשות שוק ההון. "הגדרנו את האיסור על מכירת כפל ביטוח באופן חריף, כך שאפילו אם יש חפיפה של 10% בין הפוליסה הקיימת לזו החדשה זה ייחשב לכפל ביטוח. אנחנו מאמינים שכעת יווצר שוק של 'דלתאות', במסגרתו יימכרו רק תוספות, ולשם אנחנו חותרים. כך נפתור את הבעיה של כפל ביטוח בלי לפגוע במבוטח שיוכל לשמר את היתרונות של הפוליסות הקיימות", הסביר ברקת.

הרחבות: רכישה על פי צורך

חלקה השני של הרפורמה נוגע להרחבת הכיסויים מעבר לפוליסה הבסיסית. כאן החליטו ברשות שוק ההון לפרק את הכיסוי האמבולטורי, שדרכו מתאפשרים טיפולים נוספים מעבר לניתוחים, השתלות ותרופות, לתשעה סעיפים - ייעוץ רפואי, בדיקות מתקדמות, טיפולים בבית המבוטח, שימוש בטכנולוגיות מתקדמות, טיפולים לילד, טיפולים לאדם המבוגר, שירות אונליין, ביקור רופא וליווי רפואי, כאשר על פי הצורך יוכל הממונה על שוק ההון להוסיף בפרק זה גם ביטוח אחר אם יעלה הצורך לכך.

הרעיון העומד מאחורי פירוק הפוליסה, שעד עתה נמכרה כמקשה אחת, הוא לאפשר למבוטח לבחור אילו כיסויים הוא רוצה, ויותר מכך - לאפשר לכל אחד לרכוש מחברת ביטוח אחרת לאחר שעשה סקר שוק ומצא איזו חברה מציעה לו את הכיסוי המשתלם או המקיף ביותר.

כך למשל, מבוטחים בני הגיל השלישי שלא צריכים כיסוי לילד יוכלו לוותר עליו, ולהתמקד ברכישת כיסוי לטיפולים למבוגרים או לוודא הגעת רופא לבית המבוטח.

עם זאת, בחברות הביטוח כבר התריעו כי לא מן הנמנע שהפרדת הכיסויים תעלה את המחיר עבור מי שירצה לרכוש את כולם, מכיוון שכל אחד מהם יימכר במחיר מלא. בנוסף, אדם שרכש כיסוי לייעוץ בלבד לא יוכל ליהנות מהכיסוי של טיפול בטכנולוגיה מתקדמת, ולכן עשוי להתחיל תהליך מול רופא מסוים אך לא יוכל להשלים אותו.

סוגיית הפוליסות הקיימות

השאלה הגדולה היא מה יהיה עתידן של הפוליסות הקיימות. על פי הרפורמה, מי שרכש פוליסת בריאות לפני שנת 2016, אז בוצעה הרפורמה האחרונה בביטוחי הבריאות, יוכל מעתה לרכוש רק תוספות לפוליסה הקיימת שלו, וכך לשדרג אותה. לעומתם, מי שרכש פוליסת בריאות לאחר 2016, אז נקבע כי הפוליסות יתחדשו מדי שנתיים, עשוי לגלות כי הפוליסות שברשותו ישתנו, ואולי אף יתייקרו. ברפורמה נקבע כי במועד החידוש יאוחדו שלושת הכיסויים הבסיסיים לפוליסה האחידה, אך ביתר הכיסויים יצטרכו לבצע התאמה והמבוטחים עשויים לאבד חלק מההרחבות שרכשו בעבר או לשלם עבורם יותר.

באשר לסוגיית התעריפים, הרפורמה שיצאה השבוע לדרך מבקשת למנוע הנחות לזמן קצר וקובעת כי אם חברות הביטוח ירצו להעניק הנחות למבוטחים כחלק מהתחרות, עליהן לעשות זאת לתקופה ארוכה של עשר שנים לפחות. זאת כיוון שמדובר בפוליסות הנרכשות לטווח ארוך הכוללות חיתום רפואי, והנחה לטווח קצר עלולה להשאיר את המבוטח עם תשלום כבד שלא היה מודע לו, או למנוע ממנו כיסויים במקרה שסיום תקופת ההנחה כוללת בתוכה גם סיום תנאים מיטיבים מבחינת הכיסוי.