ניגוד האינטרסים המובנה של המעריכים מטעם חברות הביטוח לא מתיר למבוטחים סיכוי

פוליסת הביטוח הסיעודי נועדה להבטיח תשלום כספי חודשי למבוטח שיהפוך לסיעודי לצורך כיסוי הוצאותיו הטיפוליות. למרבה הצער, חברות הביטוח דוחות כ-40% מתביעות הסיעוד שמוגשות בפניהן, וזאת לרבות בנימוק לפיו המבוטח איננו עונה על ההגדרה של מבוטח "סיעודי" לפי תנאי הפוליסה. די לעיין במדד שביעות הרצון מחברות הביטוח של רשות שוק ההון כדי להבין את גודל הבעיה.

דחיות אלו מתבססות בעיקרן על ממצאי בדיקות שנערכות למבוטחים על ידי מעריכים מטעמן של חברות הביטוח. אולם, לעתים קרובות ממצאים אלו אינם משקפים נאמנה את אשר התרחש בפועל במהלך הבדיקות, וזאת כפי שיוסבר להלן.

הגדרת המבוטח כסיעודי נעשית לפי שתי חלופות: מבחן ADL (שמכונה גם מבחן התלות) ומבחן תשישות הנפש.

מבחן ADL עוסק במצב שבו המבוטח אינו מסוגל לעשות לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות ואילו מבחן תשישות הנפש עוסק במבוטח הסובל מירידה קוגניטיבית המחייבת השגחה, וזאת לפי קביעת רופא מומחה בתחום זה, כגון פסיכיאטר או גריאטר.

לפיכך, כדי לקבוע האם המבוטח הינו סיעודי, יש לערוך לו בדיקת יכולת תפקודית לפי הקריטריונים של החלופות הללו. כך, לדוגמה, מקובל להעריך את מצבו הקוגניטיבי של המבוטח לצורך הגדרתו כתשוש נפש על ידי בדיקת מסמכיו הרפואיים, תצפיות, דיווחים של בני משפחתו, ומבחנים קוגניטיביים שונים.

הבעיה העיקרית שכרוכה באופן הגדרת המבוטח כסיעודי נעוצה בכך שחברות הביטוח נעזרות בספקים מעריכים מטעמן לצורך ביצוע בדיקת ההערכה התפקודית של המבוטח. אין צורך, איפוא, להכביר מילים כדי להסביר עד כמה האובייקטיביות של אותם מעריכים "מטעם" מוטלת בספק. כשם שחברות הביטוח מעוניינות להימנע מתשלום התגמולים למבוטחים, כך אותם מעריכים מעוניינים להמשיך ולקבל הזמנות עבודה מחברות הביטוח. ולמותר לציין שהם מבינים היטב למה חברות הביטוח מצפות מהם, גם מבלי שהדברים ייאמרו להם במפורש.

במצב בו המעריכים מצויים באופן בלתי נמנע בניגוד אינטרסים מובנה, רבים מהם אינם נוהגים באובייקטיביות בעת בדיקת המבוטח, אלא משתמשים בדרכים פסולות כדי לעוות את ממצאי הבדיקה. דרכים אלו כוללות למשל ניסוח שאלות באופן מטעה, וכן דיווח חסר, חלקי, או בלתי מדויק על תשובות המבוטח במסגרת מסמך ממצאי הערכת התפקוד.

כפועל יוצא מכך, מועבר לחברת הביטוח מסמך שגוי שאינו נאמן למציאות, ואשר משמש אותה לצורך דחיית תביעת הסיעוד ללא צידוק.

בעקבות הביקורת ההולכת וגוברת בעניין התנהגותם הפסולה של חלק מהמעריכים מטעם חברות הביטוח, הוציא של המפקח על הביטוח שורה של כללים לגבי אופן ביצוע ההערכות התפקודיות במסגרת 2 חוזרים לבירור ויישוב תביעות סיעוד.

בין היתר, נקבעו הכללים הבאים:

● כאשר כבר נערכה למבוטח הערכת תפקוד על ידי המוסד לביטוח לאומי, או על ידי מבטח אחר, תחשב הערכה זו כמספקת לעניין תיאור ביצוע הפעולות בה. ככל וחברת הביטוח החליטה כי המידע המפורט בה אינו מספק, וכי דרושה לה הערכה נוספת, תידרש לנמק בקשתה זו.

● במסגרת ההסכם שייערך בין חברת ביטוח לספק מעריך, על הספק להתחייב להעביר למבוטח ולחברת הביטוח את מסמך ממצאי הערכת התפקוד, באותו מועד ובאותו נוסח, ותוך 3 ימי עסקים ממועד ביצוע ההערכה. בנוסף, המבוטח זכאי לבקש העתק מממצאי הערכת התפקוד שלו מחברת הביטוח, שאף הוא יישלח לו תוך 3 ימי עסקים.

הכללים שהוציא המפקח על הביטוח בעניין זה מבורכים אך לא מספיקים על מנת להבטיח ככל הניתן את זכויותיהם של המבוטחים.

בראש ובראשונה, מומלץ לאפשר למבוטח או לאיש הקשר שלו לבחור את המעריך מתוך רשימת מעריכים בלתי תלויה אשר תסופק על ידי חברת הביטוח (כפי שקיים בענפים אחרים). יש לנקות כל חשש של ניגוד עניינים או פעילות "מטעם" תאגיד הביטוח, ולוודא כי הבדיקה נעשית בצורה עניינית.

בנוסף, מן הראוי היה כי הפיקוח על הביטוח יורה לנציגי הביטוח, הרופאים המומחים, או כל נציג אחר המגיע לבצע בדיקה (אחיות), כי יערוך פרוטוקול בדיקה מסודר, אשר יימסר בתום הבדיקה, ללא כל "עריכה" או ביצוע התאמה. עניין זה, אינו עומד בניגוד עם האפשרות להגיש לאחר מכן חוות דעת סופית ומסודרת, בשונה ממצאי הבדיקה שנמצאו במעמד הבדיקה. אך, כדי להבטיח שמסמך זה אכן ישקף נאמנה את אשר התרחש בפועל במהלך הבדיקה, מן הראוי לאפשר למבוטח או לאיש הקשר שלו לקבל פרוטוקול בדיקה מסודר כבר במעמד הבדיקה עצמה, וזאת על מנת שהם יוכלו לבדוק את תוכנו בזמן אמת, ולבקש לתקן אותו במקרה הצורך, ובכך למנוע את אפשרות קבלת מסמך בדיעבד שכולל ממצאים לא מדויקים (בלשון המעטה).

המלצה נוספת וחשובה, אשר יכולה להקל על ציבור הקשישים, מבוטחי הסיעוד, נוגעת לאחידות הבדיקה ואיזון הקריטריונים, במטרה להפחית את הצורך בריבוי בדיקות, אשר ממילא משפילות ומעמידות את יקירנו באי נוחות רבה. קל וחומר נכונים הם הדברים, מקום בו מצא הפיקוח על הביטוח כי הערכה תפקודית מצד חברת ביטוח תיערך רק אם קיים בסיס מנומק לכך.

הכותב הוא שותף במשרד עו"ד אלמוג שפירא העוסק בנזיקין ובתביעות ביטוח סיעודי