קופ"ח כללית תשיב למבוטחיה כספים שגבתה על תרופות שנכנסו לסל

קופת חולים כללית תשיב למבוטחיה כספים עודפים שגבתה עבור התרופה ג’ארדיאנס דואו המיועדת לחולי סוכרת ועבור תרופות נוספות. זאת, לאחר שהיא גבתה סכום מלא על התרופות שנכנסו לסל הבריאות, ולא 15% מהסכום, כפי שזכאים לו חלק מהמטופלים.

כך נכתב בהסכם פשרה שהוגש לאישור בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב במסגרת תביעה שהגישו שני מבוטחים של כללית, אך טרם אושר על ידי בית הדין. השופט דורי ספיבק קבע כי לא מצא לדחותו על הסף, והדיון נדחה לקבלת עמדת היועץ המשפטי לממשלה והתנגדויות מהציבור, ככל שיהיו.

בנוסף, הוסכם על מענה מחשובי רוחבי על מנת לפתור את הסוגיה בעתיד ולמנוע מצב של גביית יתר על תרופות הנכנסות לסל. עד כה השיבה כללית כ-900 אלף שקל למבוטחים מהם גבתה מעל 15% מסכום התרופה, אך הסכום הסופי שיושב טרם נקבע. כמו כן, מונה רואה חשבון לבדיקת הגבייה עבור כ-600 תרופות שנכנסו לסל הבריאות ב-7 השנים האחרונות.

יאתרו את מטופלי התרופות

בהסכם הפשרה צוין כי קופת החולים פעלה עד היום למנוע תקלות בגבייה, והיא סבורה כי באחריותו של כל מטופל לברר אם הוא זכאי לתרופות. "יחד עם זאת, לפנים משורת הדין (לשיטתה), הכללית פעלה לגיבוש מענה מחשובי שיאפשר לתת פתרון מקיף יותר לסוגיה".

כללית התחייבה כי בעתיד, כאשר יוחלט על הכנסת תרופות חדשות לסל הבריאות, הקופה תבצע בדיקה ממוחשבת בתוך 180 ימים, תאתר את מטופלי התרופה הזכאים לקבלה ותוודא שהם רשומים כמי שזכאים לקבל את התרופה במסגרת הסל. אם נגבו מהם סכומים העולים על הסכומים שהם אמורים לשלם, הקופה תשיב להם את ההפרש.

במסגרת ההסכם נקבע כי לאחד מהמבוטחים שהגישו את התביעה ישולם, בתמורה לייצוג כלל המבוטחים, גמול של 2% מהסכום שיוחזר לציבור הזכאים לתרופה. זאת, בנוסף ל-25 אלף שקל בשל ההסדרה לעתיד. מבקש נוסף לא יקבל גמול לאחר שנמצא כי לא היה זכאי לתרופה.

עוד נקבע כי עורכי הדין יקבלו שכר-טרחה בגובה של 13.5% מסכום הכספים שיוחזרו, בנוסף ל-225 אלף שקל על ההסדרה העתידית.

התביעה הוגשה על ידי עורכי הדין משה בן דרור ואשר אביטן המייצגים את התובעים, ואת קופת החולים ייצג עו"ד שי תמר ממשרד ליפא מאיר ושות'.

מקופת חולים כללית נמסר בתגובה: "מצב שבו תרופה נכנסת לסל הבריאות עבור חלק מהמטופלים בה בלבד, מהווה אתגר גדול עבור קופות החולים, מאחר שהוא מחייב לסווג את המטופלים למסלולי זכאות שונים, בהתאם לפרמטרים רפואיים ספציפיים, והכול בסמוך לאחר עדכון הסל.

"רוב הקופות אינן מבצעות תהליך כזה באופן יזום. כללית השקיעה משאבים רבים ופיתחה מענה מחשובי מתקדם, אשר יאפשר לה לוודא כי גם במקרים של עדכון סל ביחס לחלק מן המטופלים על פי מצבם הרפואי, כל אחד מחבריה יסווג למסלול הזכאות המתאים".