הרגע הקריטי שבו פליטים בריאים הופכים לאוכלוסייה בסיכון

רפואת פליטים היא נושא רגיש. אמירות בסגנון "הפליטים יביאו מחלות לתוך המדינה שלנו ויהפכו לעול על מערכת הבריאות" הן חלק מהטיעונים שמשמיעים לעתים קרובות המתנגדים לקליטת פליטים חדשים, והן דווקא לא נכונות, אומרת ד"ר דורית ניצן, מי שהייתה עד לאחרונה ראש תוכנית רפואת החירום ומנהלת תוכניות חירום מקומיות באירופה בארגון הבריאות העולמי. כעת היא עומדת להתמנות לחוקרת בתחום רפואת החירום באוניברסיטת בן גוריון.

"בהתחלה בכלל מגיעים בעלי האמצעים", היא אומרת, "הם באים עם חשבון הבנק שלהם והחפצים האישיים שלהם ומתחברים למשפחה, לחברים או לתעסוקה. הם לא נתונים לחסדי החברה, אלא תורמים לה. ראינו אותם יוצאים מאוקראינה במכוניות יפות בתחילת המלחמה.

"אחר כך מגיעות הנשים החזקות. אלה שיודעות לקבל החלטה, מה לארוז ואיך להתארגן, שהניירת שלהן מסודרת. יש להן תוכנית, גמישות מחשבתית והפנים שלהן קדימה. הן צריכות הכוונה ועזרה, אבל לא ייפלו לטורח על החברה. אחריהן מגיעים, באוטובוסים או ברגל, הבריאים מבין דלי האמצעים. מי שנשאר מאחור הם אנשים שנחושים להילחם, ולידם הזקנים, החולים והאנשים המוגבלים מבחינת יכולות התכנון שלהם.

"זה אומר שבהכללה, גל הפליטים, בעיקר ממלחמה שרק עכשיו החלה כמו באוקראינה, הוא הגל הבריא ובעל היכולת. עבודות מחקר של ארגון הבריאות העולמי מראות שהפליטים הם, בממוצע, יותר בריאים מהאוכלוסייה המקבלת".

בכל זאת יש רגע שבו כל זה יכול להשתבש ולהוביל להשלכות בריאותיות קשות - על הפליטים ובאופן עקיף גם על האוכלוסייה המקומית. ניצן מכירה את הדברים מקרוב, ומזוויות רבות. היא הייתה שותפה ואף הובילה תוכניות לטיפול בפליטים ובאוכלוסיות שוליים ברחבי העולם. בסרביה היא טיפלה בקהילת הרומא (הצוענים). בטורקיה היא עזרה בבניית הקהילות של הפליטים הסורים. לאוקראינים היא עזרה להתאושש מנזקי מלחמת קרים, וכעת אחרי פרישתה מארגון הבריאות העולמי, היא שוב מתנדבת שם, במסגרת עמותת נתן.

 סורים ליד מחנה הפליטים ניזיפ, טורקיה / צילום: Lefteris Pitarakis

"אם אנחנו קולטים עכשיו את הפליטים לתוך מחנות שבהם אין מים ברמה סבירה, אין מזון והצפיפות גדולה, אנחנו מתחילים לראות זיהומים בדרכי העיכול, בדרכי הנשימה. אם היה לך חולה שחפת או HIV שטופל היטב והמחלה שלו הייתה לא מורגשת, הרי שאם הוא לא יקבל עכשיו את התרופות, המחלה עלולה להתפשט במחנה הפליטים".

זה מה שקורה בטווח הקצר. בטווח הארוך יותר, נוצרות בעיות שנובעות מחוסר נגישות מובנה של פליטים לשירותי בריאות, לא מסיבות חוקיות דווקא (אם כי יש גם כאלה), אלא גם מסיבות חברתיות.

הסיבה המפותלת שילדה לא קיבלה מכשיר שמיעה

ד"ר קלייר ג'ונס, שהקימה את ארגון ARMCare האוסטרלי, שמטרתו לתווך את פער הנגישות, הסבירה זאת בהרצאה שנתנה לאחרונה. "איך זה שפגשתי ילדה כמעט חירשת, שנמצאת כאן שש שנים ועוד לא קיבלה מכשיר שמיעה? מה קרה לאם הפוסט-טראומטית שקיבלה רק מינון נמוך של נוגד דיכאון ושום דבר אחר במשך חמש שנים?", היא סיפרה.

ג'ונס ממשיכה ומתארת את המתח שבמפגש בין המהגר לרופאיו. "דמיינו שאתם פליטים. יום אחד הגעתם לרגע הנורא הזה שבו בריחה בלי שום הבטחה לעתיד היא מסלול בטוח יותר מהמשך החיים כפי שהיו. אולי זה קרה אחרי שכבר עברתם חוויה נוראית, ורק אז החלטתם לברוח. הגעתם למקום חדש - הכול מוזר. תחילה צוותה אליכם עובדת סוציאלית, שטיפלה עבורכם בעניינים וניסתה להסביר איך לעשות זאת בעצמכם, אבל הכול היה כל כך מציף, שאתם כמעט לא זוכרים כלום. קשה לכם לישון בלילה, בגלל הסיוטים. אם מוסיפים לזה את החרדות, גם הזיכרון והריכוז שלכם לא מה שהיו. האובדן של כל מה שהיה מוכר לכם בחיים, מערכות היחסים והקהילה שהוקרתם, יחד עם הטראומה והסיפורים שממשיכים להגיע מהבית, מובילים לדיכאון שמפחית את היכולת שלכם לטפל בעצמכם. כל משימה נראית כמו הר גבוה. אתם חשים בושה עמוקה מהמצב הזה, שונה לגמרי מהחיים שחשבתם שיהיו לכם".

עכשיו, היא אומרת, דמיינו שאתם רופאים. "חדר ההמתנה תמיד מלא והעמידה בזמנים היא קריטית. לאחרונה התחלתם לטפל בפליטים. זה לא הולך טוב. הם מגיעים עם בעיות מורכבות, נוטים לאחר או לפספס תורים בגלל בעיות בזיכרון והנגישות הפיזית לתחבורה ציבורית. הניסיון לעבוד עם מתורגמן מתיש אתכם. נדמה לכם שהחולים משקרים לכם לגבי מצבם הרפואי (הם מתביישים, מפחדים או שאינם רגילים לדבר על הדברים האלה עם זרים). אחר כך הם לא משלימים את הטיפול, כי לא הבינו בדיוק מה לעשות או בשביל מה זה נחוץ. אי השלמת טיפול היא תופעה נפוצה גם באוכלוסיות המקומיות, אבל הסבר טוב מצד רופא שנותנים בו אמון יכול לעזור. כשהתרבויות שונות, קשה יותר ליצור אמון, וקשה להגיע להסבר שנשמע הגיוני למטופל ומניע אותו. ככל שהרופא כועס ומפחיד יותר, כך המטופל נסגר יותר. התהליך נהיה מתיש יותר, מתסכל יותר לרופא ופחות יעיל.

"המטופל מתוסכל מאי-הצלחת הטיפול, ומפחד מהרופא לפעמים עד כדי התקף פאניקה, שמפריע לו לשמוע אותו. הרופא מצדו חושש שהידרדרות מצבו של המטופל עלולה להוביל לתביעה נגדו. בינתיים, הרופא עובד יותר קשה ומאבד זמן יקר, ובמקרה של רפואה פרטית - גם הכנסה. הוא נוטה לנסות להימנע מקבלה של פליטים. והנה ההסבר מדוע ילדה לא קיבלה את מכשיר השמיעה שלה במשך שש שנים".

כך, אותו פלח אוכלוסייה בריא, שהיה מסוגל לברוח ממדינת המוצא, עלול להפוך לאוכלוסייה מוחלשת מבחינה רפואית במדינה הקולטת, אם לא עושים זאת נכון.

"מדינות שבאמת דואגות לאזרחים שלהן עצמן, טוב שיקלטו פליטים בחום ועם סל שירותים משמעותי ולא יאפשרו להם להיות אוכלוסייה מודרת במדינה", אומרת ניצן. "נכון שזה עולה כסף, אבל בטווח הבינוני-ארוך, כשעושים את זה נכון ובזמן, ייחסכו תקציבים שאחר כך הולכים לטמיון בשל תחלואה, אבטלה או פשיעה".

הדוגמה הטורקית: הימנעות מכיסי עוני וטיפול בטראומה

הדרך לפתור את האתגר הרפואי, אומרת ניצן, עוברת לעתים קרובות דרך ההתמודדות עם האתגרים החברתיים, ויש להביא זאת בחשבון כבר בתקופה הראשונה, כשמחליטים היכן ליישב את הפליטים.

 ד"ר דורית ניצן / צילום: תמונה פרטית

"הטורקים קיבלו 3.7 מיליון פליטים, מהם כ-2 מיליון בתוך זמן קצר, והיתר המשיכו וממשיכים להגיע. האיחוד האירופי החליט לתמוך בתוכנית קליטת פליטים בטורקיה, הן מסיבות הומניטריות והן כדי לעודד אותם להישאר שם, ולא לזלוג לאירופה. העקרונות המוצלחים של קליטת הפליטים הסורים בטורקיה היו מצד אחד לא לקבץ את האוכלוסייה במקום אחד, כי אז נוצרים כיסי עוני עם בעיות בריאות וחוסר משילות. ומצד שני, לא לפרק את הקבוצות לגמרי, אלא לאפשר למשפחות, חברים וקבוצות גדולות יותר להישאר יחד, כדי שיוכלו לשמר את התרבות שלהם.

"פליט הוא לרוב אדם שלא מתכנן להיטמע בתרבות המקומית, לפחות לא בתחילת הדרך. הוא אדם שמקווה לחזור הביתה". לכן, בסופו של דבר הפתרון היה לפזר קבוצות של פליטים על פני כל המדינה.

ג'ונס אומרת שרוב הניסיונות לשפר את בריאות הפליטים מגיעים מלמעלה למטה, כלומר מונחתים כמו החיים עצמם על ראשם של הפליטים. "אם מהנדס רוצה לבנות גשר מעל תהום, הוא צריך לבנות אותו משני הצדדים", היא אומרת. אז מה הפתרון שלה? גורם שיישב בתוך קבוצת הפליטים, יבין את הצרכים שלהם, אולי אפילו מישהו מתוכם, וישמש מתורגמן.

העמותה שג'ונס הקימה מכשירה אנשים בשפה הרפואית, ואז שולחת אותם לשמש מתורגמני-עומק ומנהלי מקרה עבור הפליטים. הם מביאים את המטופל פיזית בזמן לפגישה. הם שומעים את מה שאומר הרופא ומסבירים זאת למטופל בשפה ועולם מושגים שהוא מבין, תוך ניצול האמון שכבר נבנה בזכות הקשר ארוך הטווח. הם דואגים לבירוקרטיה של קביעת הבדיקות ותורי ההמשך. בסך הכול מה שכל המטופלים צריכים, אבל הפליטים יותר.

כפי שעולה מדברי ג'ונס, הבעיות הרפואיות של הפליטים מגיעות כמעט תמיד על רקע של טראומה. במובן הזה, רפואת פליטים שונה מרפואת מהגרים. ניצן ראתה זאת בטורקיה. "המשפחות שהגיעו מסוריה לטורקיה עברו דברים שאי אפשר לדמיין. אם לא מטפלים בטראומה מיד, ואך ורק באמצעות אנשי מקצוע שהוכשרו לכך, היא מתחילה להתקבע, ואז היא הורסת הכול. למדתי מאנשי המקצוע עד כמה חשוב המסגור של האירוע בתפיסה של הנפגע. כמה חשוב לשמור על הרצף בין הנרטיב של החיים עד האירוע לבין כל מה שקרה אחריו".

הקיבוץ שהקימו הצוענים בבלגרד

ניצן, כמו ג'ונס, ראתה את היתרונות של העברת השליטה בגורל לאוכלוסיית השוליים, כשעבדה בבלגרד עם קהילת הצוענים, הרומא. "הם אינם מוכרים כפליטים, הלוואי שהיו", היא אומרת, "אבל אין להם מדינת מוצא, והם אנשים שקופים, 15 מיליון איש, רובם ללא אזרחות. זה סיפור מאוד דומה לעם היהודי, אבל גורל שונה בגלל הנושא של הספר, הלימוד".

כדי להבין את הצרכים של קהילת הרומא, עברה ניצן להתגורר בביתה של משפחה מקומית. "רציתי להבין מקרוב, איך הם חיים בלי כלום? ראיתי שאכן החינוך מאוד מוגבל, שירותי בריאות אין, הם חיים בפאתי ערים בחברות עוני מזוויעות, והסטיגמה עליהם היא של קבצנים או אוספי אשפה. וראיתי שהם חולמים להיות אוספי אשפה, כי זה מה שהם מכירים".

בשלב מסוים הייתה לניצן הבלחה של יצירתיות. "החלטנו להקים מרכז, קואופרטיב איסוף אשפה. קראנו לו Sustainable waste management for a healthier tomorrow. וזה הפך להיות מעין 'קיבוץ' הרומא הראשון, במימון נורבגי מדהים. הבאנו מומחים בתחום, הם לימדו אותנו איך למחזר, איך לחתום על חוזים עם חברות נייר. הכשרנו מנהלי חשבונות, מנהלי משמרת. קנינו משאיות ממותגות, מדים ממותגים ושירותי כביסה. בהמשך הקמנו מרכז מחשוב והכשרנו חלק מהעובדים לתחום הזה, כדי שיחלמו גם קצת אחרת".

לניצן היה חשוב לבנות את המפעל הזה כקואופרטיב, כי כך היא יכלה לאפשר לחברי הקהילה לדאוג לצרכים שלהם עצמם. גם אלה הבריאותיים. "הניהול היה שלהם והכסף נכנס לכיס של כל הקהילה. בנינו שירותים קהילתיים, כמו שירותי בריאות ורווחה, בית ספר וגן".

ניצן שומרת על קשר עם האנשים שהכירה אז, ומהם היא שומעת שהפרויקט עדיין קיים, אבל לא בדיוק כמו שחלמה. "הסיוע החיצוני פחת, הכוחות שליבו את הפעילות ונתנו לה אנרגיות וחיוניות קצת נעלמו, וזה הפך להיות יותר עסק שמרוויחים ממנו מעטים, מאשר קואופרטיב המיטיב עם כולם. כנראה הליווי היה צריך להמשיך קצת יותר. בכל זאת, הייתה לי הזכות לראות את אנשי המשפחה שאצלה התגוררתי הופכים לאנשים עובדים, לומדים. הם למדו לקרוא ולכתוב מאפס".

לחכות או לא לחכות עם החיסונים

השיחה עם ניצן התקיימה על רקע היערכותה של ישראל לקליטה של מספר רב של עולים ופליטים מאוקראינה, בבת אחת. לדבריה, "אין באוקראינה מחלות מיוחדות שאין בישראל, אבל יש בה כמה אתגרי בריאות ייחודיים. קידום החיסונים באוקראינה לוקה בחסר זה שנים רבות, ובאמת התפרצו שם מגפות, כולל התפרצות של פוליו מזן אחר מזה שקיים כרגע בישראל. עקבנו אחרי ההתפרצות הזאת עד ינואר, וכרגע אנחנו לא יודעים מה קורה איתה. ההמלצה שלנו היא להציע את החיסון המומת לכל מי שמגיע מאוקראינה, בעיקר ילדים, כי זה מגן עליהם גם מהזן שיש אצלם וגם מזה שאצלנו. בינתיים, לא נתקלתי בפליטים משם שמסרבים לחיסון. הם שמעו שיש בישראל התפרצות ורוצים את מה שהכי טוב לילדיהם".

פרופ' נדב דוידוביץ', ראש בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון, מזהיר מהתנפלות על פליטים עם צעדי בריאות ציבור, כמו חיסונים, או להתנות את כניסתם למדינה בהתחסנות. "כך עלולים להבהיל אותם ולשבור את האמון, באופן שיפגע במתן שירותי בריאות בעתיד. חייבים לוודא שהם מבינים לעומק כל דבר שאנחנו מציעים להם, שהם מסכימים לכל דבר".

בכלל, אומר דוידוביץ', "צריך לצאת מהגישה שרפואת מהגרים עוסקת בשאלה 'איך הם לא ידביקו אותי'. אם באוקראינה יש שכיחות גבוהה יותר של איידס, זה לא אומר שלכל אחד יש איידס. אם בישראל זה 1 ל-10,000 אז שם זה אולי 1 ל-1,000. בישראל, השלב הראשון של הקליטה הוא טוב, אבל לאורך השנים יש הזנחה".

דוידוביץ' וניצן חברים בקבוצה של רופאי בריאות הציבור, שהוציאו לאחרונה נייר עמדה הממפה את התפקידים של בתי ספר לבריאות הציבור במשבר כמו זה שמתחולל כרגע באוקראינה.

 פרופ' נדב דוידוביץ' / צילום: יח''צ

"נייר העמדה שכתבנו הוא מפת דרכים לכוח משימה שהקמנו בתחום הבריאות, שנמצא בקשר עם רופאים שנמצאים שם", אומר דוידוביץ'. "נוצר לנו, לדוגמה, קשר עם זוג שהיא חוקרת איידס והוא סוציולוג, והם מצד אחד מנסים לעשות מה שאפשר שם, בתמיכה שלנו מרחוק, כולל טלה-רפואה, ומצד אחר מנחים אותנו מה לעשות עם האוכלוסייה שנמצאת פה".

לדברי ניצן, סוגיית הניצול והסחר בבני אדם היא בוערת. היא מספרת שכבר ראתה בעיניה את הדברים מתרחשים בימים אלה בפולין. "הגיעו המון מתנדבים, רובם ברצון טוב לארח, אבל חלקם נעלמו עם הפליטה או עם משפחה שלמה. הזהרנו אנשים לא לעלות עם מתנדבים עד שאין רישום מסודר של כולם", היא אומרת. "גם בישראל מתנדבים חשודים הציעו לשלם את העלות של העירבון שדורשת המדינה עבור פליטים, אבל 'רק אם זו אישה לבד בלי גבר'". גורמי הבריאות והרווחה בישראל יידרשו לשמור על ערנות גם בסוגיה הזאת.

"למתנגדים לקליטת פליטים יש תפקיד בהצפת הבעיות"

כדי למנוע מקהילת מהגרים להפוך לאוכלוסייה מוחלשת, נדרשת עבודה רבה גם מול הקהילה המקבלת. "בטורקיה נחשפתי לעולם חדש של פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, קבוצות מיקוד, ערבי שיח הדדי וחוגים משותפים", מספרת ניצן. "אחד העקרונות החשובים היה שצריך להתחיל מהגרעין החם, לא מהגרעין הקשה. בסוף הגרעין החם סוחף את כולם והגרעין הקשה נשאר מיעוט. אבל גם לגרעין הקשה יש מקום חשוב כי הם מציפים את הבעיות, מכוונים אותנו למה שלא עובד. לא צריך לבטל אותם אלא להקשיב להם".

לפליטים שהגיעו מסוריה לטורקיה הייתה נקודה אחת שעבדה לטובתם: "מבחינה חיצונית, הם לא היו שונים בהרבה מהקהילה המקבלת, וגם הם מוסלמים. גם האוקראינים בפולין נראים כמו כולם, לעומת, נניח, סודנים שמגיעים לכאן. יש לנו עוד מרחק פסיכולוגי נוסף לעבור מולם, והם מולנו".

היום, כשהפליטים כבר נמצאים כמה שנים בטורקיה, את יכולה לומר שהיא גם מרוויחה מזה?
"זה מעשה הומני ולכן מרוויחים ממנו חינוך טוב וערכים טובים. מקבלים בדרך כלל אוכלוסייה צעירה יחסית ובריאה יחסית שיכולה להשתלב בכוח העבודה. למשל הרופאים והאחיות מסוריה, שהשתלבו מיד בעבודה, גם עם אוכלוסיית הפליטים שהגיעה, וגם עם האוכלוסייה הכללית. ביום מן הימים, יהיו למדינה הקולטת חברים בכל העולם, הפליטים שהמשיכו הלאה למדינות אחרות או חזרו למדינתם. כמובן, אני צובעת את זה בצבעים אידיליים, ויש גם מי שעוברים חוויה לא טובה.

"בסופו של דבר, אפשר לקלוט בצורה מוצלחת או בצורה לא מוצלחת, ואז לסבול מהתוצאות. אי-אפשר באמת לסגור את הגבול. זה לא אנושי. החלום שלי הוא לפגוש את השרה איילת שקד ולדבר איתה מלב אל לב".