בעולם כבר הספידו אותו, בישראל מנסים להחיות אותו: כך בתי החולים מתכננים להחזיר את מודל הרופא החוקר

בשנים האחרונות מתרחשים שינויים גדולים בקשר שבין בתי החולים לעולם החדשנות הרפואית. בתי החולים חיזקו את חברות מסחור הטכנולוגיה שלהם, וסביבן צמחה רשת של מנועי חדשנות: רופאים שמעורבים בחברות ביומד, קמפוסים לסטארט-אפים שנבנים סמוך לבית החולים, שותפות עם קרנות הון סיכון וניסויים במימון חברות שהפכו למקור הכנסה משמעותי מאוד לבתי החולים. המידע שאגור בבתי החולים הפך פתאום בעל ערך רב, והוקמו זרועות מיוחדות לשיתופו. השינוי הזה במיקוד של בתי החולים, מטיפול יומיומי בחולים לקידום הרפואה באמצעות מחקר ויישום תעשייתי, משפיע גם על תפקידם של הרופאים.

בתי החולים הגדולים מובילים את המגמה הזאת. פרופ' אמיר תירוש, מנהל מרכז המחקר לסוכרת ואנדוקרינולוגיה וסגן ראש רשות המחקר בשיבא, אומר שלמעשה מודל הרופא-חוקר היה מקובל בעבר.

 פרופ' אמיר תירוש, שיבא / צילום: שיבא

"בעבר הרחוק יותר, כל הרופאים היו חוקרים. אם הם ראו משהו בקליניקה, אם רצו למיקרוסקופ כדי לחקור ולהבין את המחלה, ואז גם קראו לה על שמם, כמו למשל אלצהיימר", הוא אומר. עם השנים, המציאות השתנתה. "התברר שקשה לצפות מאדם אחד לעשות גם את המחקר הכי חדשני וגם שיהיה שפיץ בקליניקה. לא מזמן התפרסם מאמר דעה ב- New England Journal of Medicine שכינה את הרופאים המדענים 'זן נכחד'". וזו בעיה, טוען תירוש. "רופא חוקר הוא יצור אחר. גם אם קיים חוקר טוב ממנו או רופא טוב ממנו, השילוב מביא פריצות דרך שאי-אפשר להגיע אליהן אחרת".

למסד את מעמדו של הרופא החוקר

הרופאים עצמם מבינים את זה, אבל גם אלה ביניהם שנלהבים למחקר בדרך כלל שומעים מהמערכת שזה בלתי אפשרי. "אומרים להם, הקליניקה תמשוך אותך לעוד ועוד אחוזי משרה. מעבדה זה יקר. צריך לנסוע להשתלמויות בחו"ל", אומר תירוש. אבל למרות כל האזהרות, תמיד קיימים הרופאים שממשיכים לחקור כנגד כל הסיכויים: על חשבון זמן לקליניקה הפרטית שלהם או על חשבון מעט זמנם הפנוי.

לדברי תירוש, בשיבא כבר כמה זמן תומכים ברופאים חוקרים בדרכים שונות, "בין שמדובר בתמיכה כלכלית להקמת מעבדה וגיוס סטודנטים, עד שיושגו התוצאות הראשונות שאחריהן ניתן יהיה להשיג מענקים חיצוניים ובין שמדובר בלפנות להם זמן, כך שהם ייחשבו במחלקה רק כחצי תקן, או מנטורינג על ידי רופאים חוקרים ותיקים יותר".

לדברי תירוש, עד היום היו בשיבא כ-100 רופאים כאלה, אם כי המעמד שלהם כרופאים חוקרים אינו רשמי. בשנים האחרונות מדובר כבר בתוכנית מסודרת שמטרתה לגייס שלושה רופאים חוקרים בשנה. לא כולם מקבלים זמן "צבוע" למחקר על חשבון זמנם במחלקה, אבל זה בהחלט מקובל. "מי שעוסק במחקר קליני זקוק לזה פחות, ומי שחוקר ממש במעבדה - יותר".

בבית החולים איכילוב מנסים לקחת את המחקר צעד קדימה. לדברי פרופ' אלי שפרכר, סמנכ"ל מו"פ וחדשנות באיכילוב, בית החולים רואה את עצמו היום ממש כגוף מכוון מחקר. "אנחנו בונים את המו"פ כערך בבית החולים. אם רופאים מפרסמים הרבה, ממציאים המצאות ושותפים להקמת חברות, אנחנו מחשיבים את זה בקידום שלהם, בשכר שלהם, ומאפשרים להם להשקיע בכך זמן", הוא אומר ומציין שכיום מתבצעים באיכילוב כ-2,300 ניסויים קליניים, שבכל אחד מהם מעורב רופא ופועלות בו 50 מעבדות שרובן מנוהלות לפחות חלקית על ידי רופא.

בימים אלה, משיק איכילוב פרויקט דומה לזה של שיבא. "אנחנו רוצים למסד את מעמדו של הרופא החוקר, כך שיהיה מזוהה כגורם שונה במערכת, כמו שרופא שונה מאחות".

גם בבית החולים רמב"ם קיים זמן רב מעמד של רופא חוקר. לבית החולים יש מכון מחקר ובו מרוכזות מעבדות החוקרים. בתחילה, מקבלים הרופאים מעמד תואר חוקר נלווה, בתוך מעבדה קיימת. בהמשך חולקים כמה רופאים מעבדה שנקראת "מעבדת הזנק", ולבסוף מי שמתמיד ומצליח מקבל מעבדה עצמאית. אלה הם החוקרים שעוסקים במחקר בסיסי יותר, ויש להם הכשרה של Md/PhD.

כמו בבתי החולים האחרים, גם ברמב"ם רוב הרופאים החוקרים אינם מקבלים גמול משמעותי עבור המחקר שלהם, חוץ מגמול קטן כאשר הם מכניסים לבית החולים מענקי מחקר. אבל, קיימת תוכנית בשם "עתידים" למספר מצומצם של רופאים מבטיחים במחקר, במסגרתו הם מקבלים זמן שמור למחקר. "לצערנו לא מספיק רופאים מקבלים זמן שמור למחקר בגלל העומס הקליני הגדול", אומר פרופ' ליאור גפשטיין, מנהל המערך הקרדיולוגי ואגף המחקר והחדשנות ברמב"ם.

מדוע בעצם בית חולים צריך להיות כל כך ממוקד מחקר? הרי יש גם אוניברסיטה, והרופאים שלכם מסונפים אליה.
שפרכר: "הפרויקט שלנו נעשה בשיתוף האוניברסיטה, ובכל זאת, יש הבדל. האוניברסיטה מעוניינת בגילויים מדעיים חדשים. אותנו מעניין רק דבר אחד: איך אנחנו משפרים את הטיפול בחולים שלנו.

 פרופ' אלי שפרכר, ממפתחי מודל איכילוב / צילום: דוברות איכילוב

"בעבר היינו מנהלים מחקרים קליניים שכבר התנהלו במדינות אחרות. היום לפעמים אנחנו המקום הראשון שבו מנסים פרוצדורה מסוימת. כלומר, החולים שלנו יכולים לקבל את הטיפולים החדשים ביותר" (אם הם בוחרים להשתתף בניסוי, כמובן - ג"ו).

מקווים למימון מהתעשייה

שפרכר אומר שבאיכילוב השאיפה היא ש-10% מהרופאים יהיו רופאים חוקרים שיוקצה להם כ-50% מהזמן למחקר. אבל מי ימלא את מקומם בקליניקה? לבתי חולים ממשלתיים מוגדר מספר מסוים של תקנים, וגם אם היו תקנים נוספים, מהיכן יגויסו הרופאים? הרי גם כך יש מחסור.

"זה קונפליקט ידוע ומוכר שכולנו מתחבטים בו", אומרת ד"ר אורלי וינשטיין, סמנכ"לית וראשת חטיבת בתי חולים בשירותי בריאות כללית. וינשטיין אחראית על בתי חולים גדולים כמו בילינסון וסורוקה, השותפים למגמת המחקר, אך גם לבתי חולים קטנים יותר, בהם שיקומיים, פסיכיאטריים וגריאטריים.

"איכילוב אינו כפוף לנציבות שירות המדינה, אז אולי הוא יכול להוסיף תקני רופאים לפי תקציב. בתי החולים הממשלתיים יכולים אולי לעשות את זה דרך התאגיד שליד בית החולים. לעומתם, אנחנו מתחבטים בנושא הזה בגלל התקציב, ובהחלט עולה גם השאלה מאיפה אביא עוד רופא". מצד אחר, היא מודה, תמיכה במחקר חשובה לשימור כוח אדם איכותי.

 ד''ר אורלי וינשטיין, שירותי בריאות כללית / צילום: רמי זרנגר

בתי החולים מעוניינים מאוד ברופאים כאלה. "יש לי היום בתי חולים שלא יקבלו רופא שהוא לא חוקר", אומרת וינשטיין. אבל תוספת שכר משמעותית לרופא החוקר - אין. וגם לא מדיניות מסודרת שמסבירה אין הוא אמור להכניס את המחקר ללו"ז. "אם אחד הרופאים משקיע הרבה מזמנו ומראה סימנים שהוא הולך להיות חוקר רציני, אנחנו כן מפנים לו זמן. כמה כאלה יש? לא בודדים, אבל גם לא אחוזים. היינו רוצים לעשות את זה בצורה יותר מובנית, נניח שיהיה אחד כזה בכל מחלקה".

מה כללית עושה כדי לקדם את המחקר בבתי החולים שלה?
"בשנה וחצי האחרונות, תחת פרופ' אודי דוידסון שהרים את הכפפה בעקבות בקשתי, הקמנו רשות למחקר בבתי החולים. קיבלנו תקציב, המינימום של המינימום, ולהפתעתי קיבלנו אותו עבור בתי החולים הפסיכיאטריים והגריאטריים גם כן".

בשלב הראשון זו תהיה הוצאה. בשלב השני, משוכנעת וינשטיין, יתחילו לזרום הכנסות ממחקר במימון התעשייה, שכבר היום נעשה מול בתי החולים של הכללית. המחקר הממומן מכסה חלק מבעיות התקציב, אבל לדברי וינשטיין, הרופאים רוצים לעשות גם מחקר לא ממומן, שמונע מסקרנות.

הקורונה פתחה את התיאבון

דברים דומים אומרת ד"ר אורנית כהן, ראש הרשות למחקר וחדשנות במרכז הרפואי וולפסון, לא בית חולים קטן אבל גם לא איכילוב או שיבא. "מתוך 450 רופאים בכירים, יש לנו 90 רופאים שעוסקים במחקר. מתוכם אולי רק 12 קיבלו זמן 'צבוע' למחקר", היא מודה. "זה משקף בית חולים בגודל שלנו. רופאים אחרים נמשכים למחקר, אבל לא באמת יכולים להקצות את הזמן הדרוש לעשות אותו כמו שצריך".

 ד"ר אורנית כהן, וולפסון / צילום: שלומי מזרחי

ישנם רופאים שמכורים כל כך למחקר, שהם לא מוותרים, היא אומרת. "הם לוקחים חל"ת בשביל זה, לפעמים אנחנו רואים רופאים צעירים שנשארים אחרי ההתמחות כדי לקדם את המחקר שלהם כי הם חולמים מחקר בלילה. וכשאנשים כאלה משלבים רפואה ומחקר - זה עף. מגיעים לפתרונות שאי-אפשר להגיע אליהם אחרת".

העיסוק שלהם במחקר יתבטא איכשהו בשכר שלהם?
כהן: "לא ישירות בשכר. התקנות של שכר הרופאים לא מאפשרות את זה. אבל אפשר לתת לרופא כזה סטודנט או עוזר מחקר, או שאנחנו רוכשים עבורו ציוד. בית החולים, יחד עם הרופא, כן נלחם על מענקים אקדמיים וכשהוא מקבל אותם, זה מקור נוסף לרכוש כלים ומכשירים למחקר ולתמיכה בסטודנטים".

כמו השכר, גם גיוסי הרופאים בוולפסון אינם מושפעים מיכולות המחקר שלהם. "הייתי רוצה להיות שם, אבל זה קצת ביצה ותרנגולת. אם אין לנו אפשרות לתת לרופאים זמן ייעודי למחקר ותגמול על כך, יש לי פחות אפשרות לגייס רופאים חוקרים כוכבים".

הקורונה דווקא השפיעה לטובה, אומרת כהן. לרופאים במחלקות מסוימות התפנה זמן למחקר משום שהחולים לא הגיעו. רופאי הקורונה היו מאוד עסוקים, אבל זירת המחקר הפרועה של הווירוס, התוצאות המהירות יחסית שהתקבלו והפרסומים המהירים יצרו אצלם תחושה שזה נגיש ואפשרי. עם המשאבים שיש לו, בית החולים מנסה לעשות את המקסימום שאפשר כדי לעודד את הסנטימנט הזה ולהוציא ממנו את המקסימום. "אנחנו עושים עכשיו צעדים כאלה כדי להשלים את המיומנויות. זה אומר להכשיר את הרופאים אחרת".

כהן נעה בין אופטימיות זהירה להכרה בפער שבין הרצוי למצוי. "יש תחושה של פריחה, של ריקוד חיזור, יש תחושה שההנהלה עומדת מאחורי מחקר רב יותר. אבל יש פה דיון קצת אוטופי לגבי תגמול ראוי של רופאים עבור המחקר. מי ייתן את התגמול הזה? האם משרד הבריאות והאוצר? מענקים מחברת תרופות? מעמותות?"

יכול להיות שאדם שעבר הכשרה כרופא יהיה דווקא חוקר באוניברסיטה 90% מהזמן והתגמול שלו עבור מחקר יגיע משם, אבל יתרום לבית החולים 10% מזמנו כדי לשפר את היכולות שלו כחוקר? כך זה לא יהיה על חשבון התקנים של הרופאים.
כהן: "אין משרה כזו. מי שרופא בבית החולים, הוא רופא".

פרופ' דניאל זייפמן, בעבר נשיא מכון ויצמן והיום יו"ר הקרן הלאומית למדע, פועל להשגת מימון לרופאים חוקרים מקרן פילנתרופית. ברמת תקציב המדינה, אין עדיין תוכנית בכיוון הזה.

"חסרים רופאים? דווקא המחקר ישמר אותם"

גפשטיין מציין כי בעולם אידיאלי השאיפה היא שכ-10% מהרופאים יעסקו במחקר משמעותי הדורש השקעת זמן משמעותי. אולם אפילו ברמב"ם המכוון מחקר, המצב כרגע רחוק מכך.

תירוש ושפרכר משוכנעים שהתמורה של הרופאים החוקרים למערכת תאפשר להתגבר על בעיית המחסור ברופאים. "מוסדות מכווני מחקר משאירים רופאים טובים בארץ, מחזירים מוחות טובים מחו"ל ומעודדים עלייה של רופאים שרוצים להמשיך לעשות מחקר, וזאת במקביל למענקי המחקר שמגיעים לאוניברסיטאות", אומר תירוש ומוסיף: "רופא חוקר לא עושה 50% משרה כחוקר ו-50% משרה כרופא. הוא לרוב עושה בפועל יותר מ-50% משרה כרופא והרבה יותר מ-50% משרה כחוקר".

שפרכר: "האמירה 'מחקר לוקח לי 5% מהתקנים במערכת שרעבה לכוח אדם' היא צורת הסתכלות מעוותת ומנותקת מהעובדה שרופאים נשחקים דווקא מזה שהם צריכים לראות עוד ועוד חולים. המיקוד במחקר יכול לשמר כוח אדם איכותי בתוך בית החולים. אם תלכי ברחוב הברזל ברמת החייל בתל אביב, תראי רופאים שמבלים הרבה זמן מחוץ למערכת הציבורית, ואנחנו לא יכולים לתת להם את מה שהם מקבלים שם, אבל אנחנו כן יכולים לתת גמול מכבד ומספק. ואצלנו הם יקבלו מה שאין להם שם: האפשרות להשפיע על עתיד הרפואה".

מה העצה שלך לבית חולים קטן יותר שרוצה ללכת בדרך הזאת?
תירוש: "אני לא בטוח שזה צריך להיות החזון של כל בתי החולים. הם יכולים להתמקד ברפואה מצוינת. אבל אם יש רופא שמסיבות שונות עובד בבית חולים פריפרי והוא כן רוצה להיות חוקר, אני אומר שאסור לעצור אותו".

מה עם החולה שאומר, "אני לא רוצה שתחשוב מדע או מחקר כשאתה מטפל בי. אני רוצה שתטפל בי".
שפרכר: "קודם כול, יש לנו עדיין רופאים שעוסקים רק בטיפול בחולים. יותר מכך, המחקר של הרופא החוקר נועד אך ורק לקידום הבריאות בתחום ההתמחות שלו. אגב, קבוצות החולים מעורבות לפעמים גם הן במחקר ובפיתוח. זה יוצר רשת מאוד מועילה ומרגשת בינינו למטופלים".

מחפשים חוקרים בסדר גודל של זליג אשחר, ממציא ה-CAR-T

טכנולוגיית ה-CAR-T פורצת הדרך בטיפול בסרטן היא מבחינת שפרכר דוגמה ליתרון האדיר של מחקר בבית חולים. הממציא שלה, פרופ' זליג אשחר, עבד במשך שנים במכון ויצמן, אבל לפני כמה שנים קיבל מאיכילוב הצעה שכנראה לא יכול היה לסרב לה: לבנות לו מעבדת מחקר משלו ולקבל גישה ישירה לחולים. "הוא פיתח מוצר חדש, המיועד לסרטן הדם, ואנחנו הבאנו אותו עד ניסויים קליניים בבית החולים. הפיתוח נאמד במיליוני שקלים". אם חברה מסחרית שאינה עובדת בבית חולים הייתה מפתחת מוצר כזה, התקציב עשוי היה להגיע לסכום גדול פי עשרה.

אשחר הוא חוקר בעל שם עולמי, וזה סדר הגודל גם של הרופאים החוקרים שבית החולים שואף לגייס.

 פרופ' זליג אשחר / צילום: איל יצהר

"בעבר היינו מגייסים רופא חוקר באותו תהליך גיוס של רופא רגיל. היום אנחנו יוצאים במסע לחיפוש טאלנטים מהעולם, ומביאים אותם אל בית החולים בתהליך דומה לזה שבו מגייסים מנהל מחלקה. אנחנו מביאים אותם אחרי שהם כבר בנו קריירה ומושכים אותם באמצעות תנאים, כמובן, אבל גם בזכות היכולת שלנו לאפשר להם לראות את ההמצאה שלהם מגיעה ליישום במהירות".

איך הקשר הזה בין רפואה למחקר עובד בעולם?
שפרכר: "בעולם בית חולים גדול ומוביל הוא לעתים קרובות חלק מאוניברסיטה וברור שהוא עושה גם מו"פ. בישראל זה לא בדיוק ככה. נכון שלכל בית חולים יש סינוף לאוניברסיטה, אבל מדובר בעיקר בשת"פ לקליטת סטודנטים להכשרה קלינית".

לדבריו, הקשר עם האקדמיה יכול להיות משמעותי יותר מאשר רק עם הפקולטה לרפואה. "למה לא גם מתמטיקה, הנדסה ומדעים?".