החוקר שמצא את הקשר הנסתר בין כעס לכאב כרוני

"סליחה, אני חייב לענות. אני מחכה למשלוח של מכשיר שמכאיב לאנשים", אומר לפתע ד"ר גדי גילעם בשיחה עמו. גילעם, חוקר מוח המשויך לפקולטה לרפואת שיניים באוניברסיטה העברית, אינו סדיסט, חלילה, הוא רק מכאיב לאנשים במעבדה כדי לגלות איך לטפל טוב יותר בכאב על כל רכיביו - הפיזיים והנפשיים. הוא גם פיתח מגוון שיטות לעצבן אנשים במעבדה. למעשה, פרוטוקולים שמגדירים איך מעצבנים נבדקי מחקר הם המומחיות שלו, הסוד המסחרי שלו. הוא לא נהנה מזה, כמובן, אבל כעס הוא סוג של כאב רגשי, ומתברר שהוא חלק ממגוון מחלות פיזיות ונפשיות.

המחקרים האחרונים של גילעם עוסקים בעיקר בכאב כרוני, אבל הדוגמה הראשונה שהוא נותן לחלקו של הכעס היא מעולמות החרדה והדיכאון. "נוטים לומר שכשאדם סובל מחרדה או מדיכאון, אלה הרגשות השולטים ולא כעס", הוא אומר, "וזה לא מדויק. אנחנו יודעים, לדוגמה, שהפרעה פוסט־טראומטית מאופיינת בחרדה, וגם בהתפרצויות של זעם ודיס־רגולציה של כעס. נראה ששני הרגשות הללו אינם שני מאפיינים נפרדים של התסמונת, אלא חיים איכשהו יחד ומושפעים זה מזה".

לתת לכעס את הכבוד המגיע לו

"כעס הוא במקור רגש אדפטיבי, מנגנון שנועד לעזור לנו", אומר גילעם. "אני לא יודע אם בעלי חיים חווים כעס, אבל לנו בני האדם, הכעס לפעמים נותן מוטיבציה וכוחות להתמודד עם אתגרים ולהתגבר על מכשולים". לכן הוא לא אוהב את המינוח "שליטה בכעסים". להרגשתו, הוא לא נותן לכעס את הכבוד המגיע לו. "הרעיון של שליטה בכעס מניחה מראש שכעס מוביל לאגרסיה ושאנחנו צריכים לדכא אותו, בעוד המחקר מראה שזה לא תמיד כך, ולפעמים כעס הוא דבר חשוב. המונח 'שליטה בכעס' לא לגמרי מבטא זאת". גילעם מעדיף את המינוח "ויסות כעסים", שפירושו להשתמש בכעס בצורה נכונה.

"מייחסים לאריסטו ציטוט שהולך בערך ככה: כל אחד יודע מהו כעס, מה מעורר בו את הכעס ואיך זה מרגיש לכעוס. אבל לדעת איך לכעוס, מתי לכאוס ואיך לבטא את הכעס, כלפי מי ובאיזו עוצמה, זה כבר הרבה יותר קשה ולא טריוויאלי".

בכל זאת, גילעם מודה שכעס מגביר את הנטייה לאגרסיביות, גם אם זה לא חד ערכי. "כעס הוא חוויה רגשית פנימית שהיא לא זהה לאגרסיביות, שהיא התנהגות. אפשר להיות כועס בלי להיות אגרסיבי, וגם אגרסיבי בלי להיות כועס. למשל חיה טורפת יכולה להיות מאוד אגרסיבית כלפי הטרף שלה, אבל היא לא כועסת עליו".

בכל מקרה, גם כאשר הכעס לא מוביל לאגרסיביות נרצה לווסת אותו, מאחר שהוא חוויה לא נעימה בדרך כלל, המזוהה עם סטרס, שבעצמו הוא גורם מתווך במגוון מחלות פיזיות.

מה קורה כשמרגיזים אנשים במעבדה

אחד הממצאים שגילעם היה שותף להם הוא דווקא הקשר בין כעס למגוון הפרעות שאינן פיזיות. זו הייתה נקודת המוצא שלו בדוקטורט שעשה, בהנחייתה של פרופ' תלמה הנדלר.

"התחלתי את הדוקטורט בכך שהרגזתי אנשים במעבדה, באופן שדומה כמה שיותר לחיים האמיתיים. תארי לך משימה שבה את מצפה להתנהגות מסוימת מהשותף שלך, התנהגות שנחשבת הוגנת, והוא לא רק שלא נותן לך מה שמגיע לך במשימה, אלא גם מעליב אותך תוך כדי. זה בערך מה שקרה בניסוי שלנו, וזה קרה לאנשים בזמן שהם היו בתוך MRI".

המטרה הייתה לראות איזה מנגנון במוח מווסת את הכעס. "אני נזהר כשאני אומר את זה, כי אין אף פעם מקום אחד במוח שבו קורים דברים. בעבר זיהו את האמיגדלה עם פחד, אך פחד מערב חלקים רבים במוח ובגוף, ואנחנו מנסים להימנע היום מאמירות חד־משמעיות כאלה.

"ובכל זאת, כשהרגזנו את הנבדקים שלנו, אזור אחד בלט מבחינה סטטיסטית על פני האחרים, אזור שאנחנו יודעים שהוא קשור לאופן שבו אנחנו מעריכים סיטואציות שונות ומנהלים את התגובה שלנו אליהן. זה אזור שיכול לדכא אזורים אחרים במוח שקשורים ברגש. ואכן, גילינו שהפעילות בו קשורה לדיווח על פחות כעס ויותר רגש חיובי, וגם להתנהגות פחות אגרסיבית. לנבדק הייתה אפשרות 'להוציא אגרסיות' על השותף למשימה שהרגיז אותו במסגרת המטלה, ואנחנו יכולנו לבדוק עד כמה הוא נוטה לעשות את זה".

הקשר בין כעס לפוסט־טראומה

המחקר הבא בוצע בשיתוף פעולה עם צה"ל. המטרה כעת הייתה להוסיף לממצאים על הקשר בין ויסות חושי לבין תחושת כעס והתנהגות כועסת גם רכיב של פוסט טראומה. הנבדקים לא הוגדרו כפוסט־טראומטיים, אלא טירונים לפני שירות קרבי, והם נבדקו פעמיים - בפעם הראשונה לפני השירות והשנייה כעבור שנה, אחרי שכבר עברו מסלול אימונים קשה אבל לא קרבות של ממש.

אף שהנבדקים לא עברו אירוע טראומטי, הם כן סבלו מסטרס כרוני, שהתבטא (לא אצל כולם, אבל בממוצע) בעלייה מסוימת בציונים בשאלונים הקשורים לתסמונת פוסט־טראומטית.

כעת הגיע הזמן לקשר בין השינוי הזה לפעילות המוחית וכעס. "ראינו שהפעילות של אותו אזור במוח שקישרנו עם ויסות חושי השפיעה על התפתחות התסמינים הפוסט־טראומיים בתנאים של סטרס. ככל שהייתה יותר פעילות באזור הזה, כך היו פחות תסמינים. כלומר, הפעילות באותו אזור במוח נתנה הגנה מסוימת מפני ההשפעה של הדחק הכרוני".

באותו מחקר נמצא גם שתגובות כעס מובילות לעוררות באזור נוסף במוח שנקרא "לוקוס קורליוס", הקשור להפרשת נוירואדרנלין במוח. מחקרים קודמים גילו שהאזור הזה פגוע אצל חיילים שעברו פוסט־טראומה של ממש.

"אצל חלק מהחיילים שבדקנו, הפרובוקציה שלנו במעבדה עוררה את האזור הזה יותר אחרי תקופה של סטרס כרוני. ומי שהיה אצלו שינוי כזה, גם היו לו יותר תסמינים פוסט־טראומטיים". נראה כי ההשפעה של הסטרס הכרוני השפיעה על האופן שבו מגיב האזור הזה לפרובוקציות, ואולי אפילו אפשר לשער שזה חלק מהתסמונת הפוסט־טראומטית, שמאופיינת לפעמים בכעס.

לדברי גילעם, כאשר הוא והצוות שלו גירו באמצעות אלקטרודות לא פולשניות את האזור ה"מגן" מפני ההשפעות של דחק כרוני, הם ראו שהגירוי הזה יכול ממש להפחית את הכעס.

"הנבדקים עדיין כעסו, אבל תוך כדי הגירוי הם דיווחו על רמות כעס נמוכות יותר, וגם ההתנהגות הייתה פחות אגרסיבית", הוא אומר.

מה החלק הזה במוח עושה כשהוא פועל עצמאית, ללא גירוי בעזרת אלקטרודה?
"ויסות חושי הוא תהליך מנטלי שבו המוח משפיע על האופן שבו הוא חווה את החוויות שלו, באיזו עוצמה ומה יהיו ההשלכות ההתנהגותיות של החוויה. יש שיטות שונות לווסת חוויות רגשיות, וחלקן נחשבות אדפטיביות יותר וחלקן פחות. לדוגמה, הדחקה יכולה להיות מאוד יעילה במצבים קיצוניים, אבל במקרים רבים הדרך הטובה ביותר היא לחשוב על הסיטואציה באופן שונה כדי לשנות את התגובה שלנו (Cognitive Reappraisal).

"גישת ההדחקה נחשבת לרוב אינטואיטיבית יותר, בעוד ששינוי המחשבה על סיטואציה מסוימת הוא עניין נלמד יותר, שדורש מאמץ מנטלי מודע".

גילעם מצא במחקר שלו שדווקא מי שדיווחו על ירידה בכעס בעקבות גירוי האזור שנקשר לוויסות חושי היו אלה שסיפרו שהם נוטים להשתמש באסטרטגיות של הדחקה. "אנחנו עדיין לא יודעים אם זה אומר שזה האזור שאחראי על טקטיקת ההדחקה דווקא. אבל אלה מחקרים שאני רוצה לשחזר ולהרחיב עליהם".

מה עושה חוקר מוח בפקולטה לרפואת שיניים

בפוסט־דוקטורט באוניברסיטת סטנפורד, החל גילעם לעסוק גם בכאב. "הגעתי לתחום הזה משום שיש טענה שחוויות רגשיות שליליות, ביניהן כעס, מאופיינות בתהליך של 'כאב רגשי', ואכן ראינו שאותם אזורים במוח שמתעוררים בתגובה לכעס ולחוויות של חוסר הוגנות פעילים גם בזמן כאב פיזי. יכול להיות שהמוח משתף כמה מנגנונים שנועדו לעזור לנו להתמודד עם איומים מסוגים שונים".

לפני כחצי שנה, עם סיום הפוסט־דוקטורט, חזר גילעם לישראל, והיום הוא מנהל המעבדה למדעי המוח החברתיים הקוגניטיביים והאפקטיביים במכון הביו-רפואי בפקולטה לרפואת שיניים באוניברסיטה העברית. "לא כולם מבינים את הקשר בין חוקר מוח לבין החוג לרפואת שיניים. אבל כשאני אומר שאני עוסק בכאב, פתאום הקשר מובן", הוא אומר.

"כאבים הם אחד הגורמים המובילים לשנים ארוכות של נכות. בארה"ב יש יותר אנשים עם כאב כרוני מאשר סרטן, סוכרת ומחלות לב יחד. כאב כרוני מאובחן היום כבעיה ראשונית (כלומר, לא תסמין של מחלה אחרת - ג"ו) - כאבי גב, צוואר, גפיים, מעי רגיז, פיברומיאלגיה שלא מספיק מבינים אותה. הכאבים הכרוניים הנפוצים והמשתקים ביותר הם כאבים באזור הפנים וחלל הפה". עוד סיבה להיות בפקולטה לרפואת שיניים.

איך תמונה של האקס גורמת כאב פיזי

מחקר הכאב עניין אותו מסיבות נוספות. "כאב מעלה מגוון של שאלות פילוסופיות, כמו האם אפשר להפריד בין כאב לחוויית הכאב, המודעות לו.

"יש לנו נטייה אינטואיטיבית לשייך את הכאב לגוף ואת הסבל למוח", אומר גילעם. "אנחנו אומרים 'זה כאב גב', 'זה כאב בטן'. ההפרדה הזאת בין גוף לנפש הולכת אחורה עד דקארט. בעיניו היה יחס של אחד לאחד בין הגירוי לעוצמה של חוויית הכאב.

"אבל אנחנו יודעים שבפועל אין יחס ישיר כזה. יש הבדלים בין אישיים, גם ברגישות החושית וגם בעוצמת הסבל. אנחנו יודעים שאנשים שסובלים מכאב כרוני, אפילו מגע של נוצה או מקל אוזניים באזור הכואב יכול לגרום להם לצרוח, אף שהוא בוודאות אינו פוגע ברקמה באותו רגע. לעומת זאת ישנם מאלחשים מקומיים שמוחקים לחלוטין את חוויית הכאב, שאף שהגוף עדיין חווה תחושה.

"ההבנה שהכאב הרבה יותר מורכב החלה בשנות ה־60 של המאה ה־20, והיום ברור שהכאב הוא חוויה אישית, סובייקטיבית, שכוללת מרכיב חושי ומרכיב רגשי".

ויש אפילו ממצאים ראשוניים שלפיהם תרופה כמו אקמול עוזרת לאלחוש כאבים נפשיים כמו אלה שנובעים מדחייה או לב שבור.
"כן, יש לא מעט מחקרים שנוגעים לזה, אם כי ההוכחה בכיוון הזה היא לא חד־משמעית. אבל אנחנו כן רואים, למשל, שכאשר מציגים לאנשים תמונה של האקס שלהם, יש עוררות באזורים שאנחנו נוטים לזהות כקשורים לכאב פיזי. מחלות כרוניות מלוות לעתים קרובות בתסמינים נפשיים, וגם להיפך. יש תחלואה נלווית משמעותית של מחלות כאב והפרעות כמו חרדה ופוסט טראומה".

החידה הלא פתורה: איך המוח בונה רגשות

גילעם אומר שהשאלה עד כמה החוויה של כאב נפשי ופיזי כרוכים זה בזה קשורה בסוגיה רחבה יותר של הבנת האופן שבו המוח בונה רגשות.

"האם יש לנו רגשות בסיסיים, שלכל אחד מקום משלו במוח או שהם מאופיינים בפעילות מוחית שונה, או שאולי הרגשות חופפים מאוד מבחינת הפעילות המוחית ואנחנו בונים את הפרשנות להם בהקשר של החוויה?

"סרט האנימציה 'הקול בראש' של פיקסאר ודיסני מ־2015 הציג באופן יפה את האפשרות הראשונה, אבל עורר הרבה ויכוחים בקהילה המקצועית של הפסיכולוגים ושל חוקרי המוח. למעשה אנחנו עדיין מנסים לומר מהו רגש, וגם כשאנחנו אומרים שלכאב יש רכיב רגשי, זו תהיה טעות לחשוב שאנחנו יודעים בדיוק למה אנחנו מתכוונים".

התקווה היא שאם נגלה שחוויית הכאב היא סוג של רגש, ייתכן שיהיה אפשר לטפל בה בכלים של טיפול פסיכולוגי. גישות כמו CBT או טיפול מבוסס מיינדפולנס (MBSR) פותחו כדי לנסות לעזור למטופלים לבצע מסגור מחדש של חוויית הכאב. גילעם מודה שהתוצאה בינתיים לא ממש מלהיבה, גם במחקרים שהוא עצמו ערך. ובכל זאת, יש ככל הנראה אפשרות להבין את חוויית הכאב גם בהקשר של ויסות רגשי.

במאמר שפרסם בעקבות הפוסט דוקטורט שלו בסטנפורד, ביקש גילעם למפות מחדש את עולם הכאב הכרוני כדי למצוא את הדומה בין אנשים שחווים כאב שמקורו באזורים שונים בגוף. "המשותף לסובלים מכאב כרוני מכל הסוגים הוא פגיעה תפקודית מהותית בחיים. בעיות שינה ותשישות, פגיעה בתפקוד המיני, ביחסים חברתיים, פחות פעילות וגם ברמה הפסיכולוגית סובלים מיותר דיכאון, חרדה, פגיעה בביטחון העצמי, רומינציות על כאב ותחושה של חוסר אונים.

"הכנסנו את המאפיינים של 17 אלף מטופלים לאלגוריתם בינה מלאכותית, כדי לראות כיצד אפשר לחלק אותם לקבוצות. האם יש "כאב כרוני עם דיכאון" לעומת "כאב כרוני עם בדידות" שהוא מחלה קצת שונה? התוצאה שקיבלנו הייתה במובן מסוים הפוכה, כלומר, החלוקה הנכונה ביותר היא לפי דרגות חומרה. מי שסובל מכאב כרוני קל, לרוב יסבול גם מכל התסמינים הנפשיים והחברתיים בצורה קלה, וכך גם מי שסובל מכאב בינוני או קשה".

בעקבות המחקר הזה, אפשר לדבר על שלבים של מחלת כאב בדומה לשלבים של התפתחות סרטן. גילעם אומר שהבנת רמת הבסיס של התסמינים הצפויים לפי השלבים תאפשר לשים לב לתופעות חריגות שדורשות טיפול מיוחד. "לדוגמה, אם ישראל ישראלי סובל במיוחד מבעיות שינה, אז נשקיע בטיפול שם, ואם הוא סובל מבדידות באופן שלא תואם את הצפוי בשלב הכאב שלו, אז אולי נחבר אותו לקבוצת תמיכה".

נראה כמעט ברור מאליו שמי שסובל מכאב מאוד חזק גם יסבול מיותר רומינציות, בידוד, דיכאון וחרדה, אך לדברי גילעם ההנחה היום היא שהקשר הזה עובד בשני הכיוונים. "ראינו אינדיקציות לכך שטיפול רגשי מאפשר לרדת שלב בעוצמת התסמינים", הוא אומר, ובכך הוא ממקד את המחקר שלו כיום. 

ד"ר גדי גילעם

אישי: בן 41, נשוי לאביטל, ד"ר לביולוגיה מולקולרית, ואב לשלושה

השכלה: תואר ראשון בפסיכולוגיה וביולוגיה, ותארים שני ושלישי במסלוי מדעי המוח של בית הספר לפסיכולוגיה באוניברסיטת תל אביב. פוסט-דוקטורט במחלקת כאב בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת סטנפורד

מקצועי: מרצה בכיר במכון המחקר הביו־רפואי של הפקולטה לרפואת שיניים באוניברסיטה העברית בירושלים