יותר ויותר תרופות חסרות בשוק ואין פתרון באופק

לפני כמה חודשים הגיעה ט' לבית מרקחת באזור מגוריה כדי לרכוש עבור אמא שלה את התרופה הקבועה שהיא נוטלת לניהול קצב הלב שלה. כשהתבשרה שהיא לא במלאי, "כי יש מחסור", היא מספרת, חזרה לרופאת המשפחה כדי להבין מה לעשות. "היא אמרה שהיא לא יודעת איזו חלופה לתת, כי היא לא קרדיולוגית. אז חזרנו לקרדיולוג הפרטי, והוא אמר שהוא רשם את התרופה המתאימה היחידה, ואם קופת החולים לא מסוגלת לספק אותה, זו בעיה שלהם והוא לא מוכן לרשום משהו אחר. ישבנו אצלו במסדרון והתחננו. אף אחד מהם לא לקח אחריות לעניין. אחרי שבועות הצלחנו למצוא רופא שלישי, כמעט במקרה, שהתייחס אלינו ורשם לנו חלופה, שאיננה קו ראשון לטיפול במחלה שלה. בתקופת המעבר בין התרופות מכשירי הניטור שלה הראו שקצב הלב נפגע".

● העידן האמריקאי נגמר. סדר עולמי חדש בפתח | ראיון
● אם אתם כל הזמן "עסוקים מדי", אתם עושים משהו מאוד לא נכון | חיצ שעה של השראה
● הלחץ להורדת מחירי התרופות בארה"ב מתחיל לפעול. איך זה ישפיע על חברות בארץ?

אמה של ט' היא לא היחידה שנאלצה להיקלע למצב כזה. בשלוש השנים האחרונות סובל שוק התרופות ממחסור מתמשך, שהתחיל במגפת הקורונה, המשיך בעקבות המלחמה באוקראינה וכיום "תורמים" לו גם הלחצים האינפלציונים והתחזקות הדולר. כך, עוד ועוד תרופות נעלמות מהמדפים חדשות לבקרים, ופתרונות של ממש - אין.

בדוח של משרד הבריאות שפורסם בחודש שעבר נרשמו 36 תרופות חסרות, כמה מהן חסרות עוד מ־2021. בהן אימטיניב לטיפול בסרטן, ויואנס להפרעות קשב, התרופה הפסיכיאטרית אסיבל, צלסטון להבשלת ריאות עוברים, פליקסוטייד לטיפול באסתמה בילדים, אימורן לדיכוי חיסוני לטיפול במחלות אוטואימוניות ולמודקס לטיפול באפילפסיה. גם חומרים החיוניים להפעלת מכשירי הדמיה מצויים במחסור.

"חוסרים בתרופות תמיד היו, אבל בשנים האחרונות מדובר בסיטואציה אחרת לגמרי", אומר דוד פפו, יו"ר הסתדרות הרוקחים הפרטיים בישראל. "הגענו למצב שבו חולה כרוני שמגיע עם מרשם לכמה תרופות - גדולים הסיכויים שלא נוכל למלא את המרשם שלו".

 דוד פפו, יו''ר הסתדרות הרוקחים הפרטיים / צילום: ניסים לב

מה הפתרון במקרה כזה? קומבינה. אם אין את התרופה במינון במבוקש, ייטלו המטופלים שתיים מהמינון הנמוך יותר; אם תרופת המקור לא קיימת, ייקחו גנריקה (תרופה חלופית המיוצרת ומשווקת ללא פטנט על החומרים הפעילים שבה).

אלא שלדברי פפו, גם זה לא יחזיק הרבה זמן. "אחרי שתרופת המקור נעלמת, בתוך ארבעה ימים גם לא רואים את הגנריקה, ואנחנו צריכים למצוא חלופות שהן מוצר אחר, לא מה שהרופא רשם. אטופן לכאב ודלקת למשל מגיעה בחמישה מינונים. כל המינונים חסרים יותר מחצי שנה. הייתה לה חלופה אבל גם היא נעלמה".

מה יקרה למטופלים שנוטלים אותה?
"יכאב להם, ובמקרה של יתר לחץ דם או סוכרת הבנאדם פשוט יתדרדר".

"למי נותנים קודם?"

אלא שגם אם החלופה קיימת במלאי, החלפת תרופות היא אינה אירוע תמים, בעיקר אם היא מתרחשת באופן לא מתוכנן, כמו במקרה של אמה של ט'. לפעמים המוצר החדש שונה בתכלית, והגוף צריך להסתגל אליו, ואחר כך להסתגל בחזרה. לא תמיד החלופה נותנת באמת את אותה התועלת.

דוגמה "טובה" לכך היא תרופות להפרעות קשב, שילדים שנוטלים אותן עוברים תהליך ארוך של ניסוי וטעייה, עד שנמצא להם בדיוק המינון המתאים. בטווח הזמן הזה הם מתמודדים בכל פעם עם שינויים באופי ובהתנהגות, ועליהם לפענח עם הוריהם והצוות הטיפולי מה מזה קשור לתרופה ומה מזה הוא פשוט הם. כל התהליך הזה מאתגר מאוד, במיוחד כשמערך התמיכה הפסיכולוגי והפסיכיאטרי לא נגישים בשל עומס. התהליך הזה אורך לפעמים גם כמה שבועות, שבסופם התרופה יכולה להיות חסרה פתאום, וצריך להתחיל הכול מההתחלה.

גם אם נמצאה בסופו של דבר חלופה טובה, עוד לא הבאנו בחשבון את המחיר של תיזוז הצרכן והעלות הכלכלית של התיזוז הזה. "במשך זמן מה לא מצאתי לבת שלי את התרופה להפרעת הקשב שרשמו לה", מספרת ע' ממושב בדרום. "בסופו של דבר מצאנו חבילה אחת בבית מרקחת בתל אביב, שזה שעה מאיתנו. מאז אנחנו מצטיידים דרך בן משפחה שמגיע למרכז באופן קבוע, ומי שאין לו סנג'ר כזה, צריך לנסוע בעצמו. לפעמים גם האפליקציה של קופת החולים מפרטת שיש את התרופה בבית מרקחת מסוים, אבל כשמגיעים מגלים שאין בו".

ישנם צרכנים שמצאו פתרון יצירתי אחר: הם מצטיידים בכמות גדולה של המוצר מראש, ככל שהמרשם שלהם מאפשר. אלא שהדינמיקה הזאת בעצמה מגבירה את החוסר. "אומרים לי - אני אקנה עשר, שיהיה, גם אם אצטרך לזרוק חלק אחר כך", אומר פפו. "כשכבר חוזר משהו שהיה חסר, הוא ניתן בהקצבה, שלא יהיו כמה שקונים את כל המלאי. אז השאלה היא למי נותנים קודם - למי שהגיע ראשון? למי שמצבו הכי קשה? למי שאתה מכיר?".

"לא תמיד יש התראה"

המדינה מבחינתה לא מתערבת. "תפיסת המדיניות שנהוגה בישראל זהה לזו של מדינות ה־OECD, כלומר ניהול ורכש התרופות נמצאים באחריות הארגונים הרפואיים והחברות המשווקות", נמסר ממשרד הבריאות. "התערבות המדינה נעשית במקרים שבהם השוק לא מסדיר את עצמו וישנו חשש לסכנה לבריאות המטופלים".

ובאמת, ברמה הרשמית עד היום לא נמצא מקרה של מחסור בתרופות שהוגדר כמסכן חיים. אלא שפפו טוען: "איך אפשר בכלל לדעת מה מסכן חיים ומה לא? אם הזיהום הזה יגיע לחלקים נוספים בגוף? ואם אז יצטרכו לטפל בו באשפוז ושם הוא יחטוף עוד משהו?".

נ' מהצפון באמת הופנתה לקבלת משחה אנטי־זיהומית עבור הבן שלה משום שסבל מדלקת בעור. "בחמישי הרופאה נתנה לי מרשם, ובשישי הייתי בשני בתי מרקחת ולא היה. בבית המרקחת השלישי כבר נאמר שגם לא יהיה, ושעליי לחזור לרופאה להחליף מרשם. ביום ראשון פניתי לרופאה, וכעת אני מחכה למרשם נוסף, שאותו אני צריכה להספיק לקנות היום, דהיינו עיכוב של שלושה ימים בתחילת הטיפול, וזאת עוד לפני שאנחנו יודעים מה שווה התרופה החלופית".

"אני נתקלת בזה יום־יום", אומרת ש', רופאה ממרכז הארץ. "כל פעם חסר משהו. עד היום תמיד מצאנו תחליף הולם, אבל לא תמיד כשאני לא רושמת אני יודעת אם היא קיימת במלאי. זאת למרות שאם יש מחסור ארצי אמורה לקפוץ לי התראה, אבל כשהמחסור הוא חדש או נקודתי היא כנראה לא קופצת, ואז המטופלים חייבים לחזור אליי כדי לקבל את החלופה".

אחד מהחוסרים, היא מסבירה, הוא בהורמון גדילה של חברת נובונורדיסק. "היא הודיעה כי בשבועות הקרובים יתחיל מחסור עולמי שיימשך חצי שנה, וכרגע לא מאשרים אצלנו (בקופה שבה היא עובדת - ג"ו) להתחיל טיפול בתרופה, אלא רק בשתי חלופות נוספות, של החברות פייזר ופרינג. אנחנו עדיין לא יודעים איך החברות הללו יעמדו בביקושים הנוספים כשמתחרה מובילה נגרעת מן השוק לזמן ארוך כל כך".

ויש פה גם עניין של ערעור אמון הציבור. "מטופלים שואלים את עצמם - אם נתנו לי חלופה, אולי היא לא טובה? ואם היא טובה - למה לא נתנו אותה מלכתחילה?", אומר פפו.

מחסור גם ב־CT ו־MRI

המחסור החמור הזה לא מורגש רק בבתי המרקחת. "בבתי חולים משתמשים בתרופות אשפוזיות בלבד ומלכתחילה הן קיימות בישראל בכמויות קטנות", אומרת א', בכירה בבית חולים. "נניח תרופה לזיהום פטרייתי במוח - יש ממנה כמות קטנה ומשרד הבריאות לא דורש מהיצרניות להחזיק מלאים ממנה לחירום בארץ. כך שינויים קטנים יכולים להוביל לחוסרים משמעותיים, בעיקר בישראל, שהיא מלכתחילה שוק זעיר למוצר כזה".

אז מה עושים?
"משתמשים בכמות גדולה יותר של מינון נמוך או מתרופה מאותה הקבוצה. אנחנו מייבאים ככל האפשר תרופות ביבוא מקביל תחת סעיף 29ג. עוד לא קרה לנו שלא הייתה לנו תרופה ונגרם למטופל נזק, אבל אנחנו תמיד על הסף, זה תמיד רגע לפני הכמעט. המשאבים שמושקעים בניסיונות פתרון משברי האספקה האלה הם גבוהים".

אבירם סושרד, מנכ"ל חברת המערכות הרפואיות פיליפס אלקטרוניקס ישראל, מסביר כי המחסור מגיע עד מכשירי הדמיה חיוניים, שאמורים להתחדש לאחר פרק זמן מסוים. "פיליפס נותנת עדיפות לישראל בשיווק מכשירים לבדיקות כמו CT ו־MRI, ובכל זאת היום זמני האספקה ארוכים פי שניים מלפני הקורונה, וזה אומר עד תשעה חודשים ל־CT ויותר משנה ל־MRI".

ואז המכשירים כבר לא שמישים?
"יש פתרונות להארכת חיים של מכשיר ישן, אבל בסופו של דבר כשהמכשיר כבר ותיק מאוד, קשה לתת לו שירות. אפשר להעביר מכשירים ממקום למקום אם הם ניידים, או שאת החולה מניידים מרחק גדול יותר. אבל זה בהחלט יוצר צווארי בקבוק ומאריך את זמני ההמתנה לבדיקה".

מחסור עולמי נוסף הוא בגז הליום הדרוש לקירור המכשיר. סושרד מסביר כי מכשירים שלא הוחלפו בזמן עלולים לסבול מבעיות של דליפה ומהשבתות של כמה שבועות בשל כך.

"לא שיווקנו בגלל פקק"

איך בעצם הגענו למצב הזה? "הסיבה העיקרית היא אספקה של חומרי גלם", מסביר ר', בכיר בחברת תרופות בינלאומית. "מדובר לא רק במחסור בחומר הפעיל של התרופה, אלא בחומרים הנוספים, הלא פעילים, שמרכיבים אותה. אי אפשר לשחק עם זה. כדי לייצר תרופה משתמשים בדיוק במה שרשום בתיק הייצור, בדיוק באותם חומרים מאותם ספקים. אם חסר משהו קטן, אי אפשר לייצר".

דוגמה לאותם חומרים לא פעילים היא עמילן, שחסר בשל המחסור בתירס. "ספק אחד של תירס מושבת, וצריך להכשיר ספק חלופי, ועד שיש את כל האישורים עוברים שבועות, ואז הספק החלופי אומר: הייתם צריכים להגיש את ההזמנה שלושה־שישה חודשים קדימה. אני כבר תפוס, קחו מספר".

מקרה אחר ממש נשמע כמו בדיחה. "באחד המוצרים שלנו היה עכשיו חסר פקק", מספר ר', "כי ספק הפקקים לא קיבל חומר גלם מהיצרן שלו. אז בגלל פקק לא שיווקנו תרופות".

למה זה קורה דווקא עכשיו? כפי שכפר הוזכר, הכול התחיל בקורונה. "רוב הרכיבים הפעילים והלא פעילים מיוצרים בסין, והיא לא התאוששה מהקורונה, מהסגרים הקיצוניים שהיו שם", הוא מסביר. "עכשיו, אחרי שזה נגמר, החלה המלחמה באוקראינה. היא משפיעה על האנרגיה הזמינה למפעלים באירופה. בחלק מהמדינות הוטלו מגבלות על שימוש באנרגיה לשעות מסוימות".

סושרד מוסיף את נקודת המבט של יצרני המכשור הרפואי. "המפעלים בסין הושבתו לאורך תרופה ארוכה. במכשירים אלקטרוניים יש גם את נושא השבבים, שנמצאים במחסור מסיבות של מלחמת סחר בין ארה"ב וסין.

"לגבי חומרים עד חצי מעתודות הניאון העולמיות מגיעות מרוסיה ואוקראינה ושליש מכמות הפלדיום מרוסיה. הניאון משמש להפעלה של הלייזרים שמייצרים את המכשירים, והפלדיום במכשיר עצמו. נרצה או לא נרצה, יצרני הציוד הרפואי הם לא הצרכנים הכי גדולים של הגזים האלה. הם נלחמים עליהם מול יצרני רכב, סלולר ומוצרים אחרים שהשוק נותן להם עדיפות".

גורם נוסף, לדברי ר', הוא הלחצים האינפלציונים ושער הדולר הגבוה. "אלה מובילים את כל הספקים שלנו לעבוד ברמות מלאי נמוכות יותר כדי לחסוך. התוצאה היא שכל שינוי הכי קטן בשרשרת האספקה שלהם, פירושו מחסור אצלם ואז מחסור אצלנו".

"הבעיות יימשכו כמה שנים"

וכשהמלאי של החברות מוגבל, מה הסיכוי שהן יקצו תרופות דווקא לשוק הישראלי?

לאורך השנים ישראל קיבלה בדרך כלל תרופות חדשות יחסית במהירות רבה ביחס לגודל השוק. ההסבר היה כי מערכת הבריאות הטובה והרופאים המובילים בתחומם גרמו לחברות לרצות להתנסות כאן. אלא שכשמדובר במחסור היתרונות הללו כבר לא רלוונטיים. כשוק קטן כרגע אנחנו לא בהכרח בראש התור כשהמחסור הוא עולמי.

נוסף על כך, בשנים האחרונות חלו עיכובים ברישום של תרופות חדשות בשל עומסים על משרד הבריאות. לכן כיום מספר החלופות הטיפוליות האפשריות לכל תרופה נמוך מכפי שהיה יכול להיות.

איפה המדינה כן מתערבת בכל הנוגע למחסור בתרופות? משרד הבריאות רואה את תפקידו בשני תחומים עיקריים: ניהול מאגר ההודעות על מחסורים ודרישה ל"מלאי ברזל" שחברות התרופות צריכות להחזיק בישראל.

אלא שגם משימות לא מתנהלות כרגע באופן מושלם, לפי ר'. "כל ספק חייב להחזיק מלאי ביטחון, נניח של שלושה חודשים. הבעיה היא שאחרי שלושה חודשים אנחנו כבר גומרים גם אותו. חברות התרופות לא יכולות להחזיק מלאי בלי סוף, גם כי יש למוצרים הללו תאריך תפוגה, וגם כי ממילא כשהמוצר במחסור אי אפשר להשיג ממנו - לא למלאי ולא לשוטף".

בנוגע למנגנון ההתראה על מחסורים קרבים אומר פפו: "אנחנו באמת מקבלים מידע שוטף על תרופות ששיווקן הופסק ותרופות שחזרו למדפים. אבל לפעמים חברות מודיעות על הפסקת שיווק כמה חודשים אחרי שהמחסור כבר מורגש בשוק. אנחנו רואים את ההודעה ומגחכים".

"היינו רוצים לראות גם אכיפה של הודעות מוקדמות יותר מצד היצרנים. לא הגיוני שזה מהיום למחר", אומרת רוקחת ראשית בבית חולים במרכז הארץ. "גם קיימת תוכנית להחזיק מלאי גבוה יותר של תרופות בישראל. בתקופת הקורונה הייתה דרישה של משרד הבריאות מחברות להחזיק מלאים גדולים יותר. אבל אין אכיפה".

פפו מוסיף: "הצעתי למשרד הבריאות לכתוב צו חירום לקיצור תהליכים של יבוא. באמצעותו אפשר לקצר את התהליך מחצי שנה לשלושה חודשים. זה יכול לעזור בעיקר במקרים שבהם יש חלופה זמינה בעולם, אבל היבואנים חוששים להביא אותה, ואז תרופת המקור המועדפת חוזרת, והם נשארים עם מלאי. אם הם יוכלו להביא את החלופה מהר וביעילות, אולי הם ייקחו את הסיכון".

יש צפי? יודעים מתי המצב ישתפר?
"אני חושב ש־2022 הייתה שנת השיא. 2023 עדיין תהיה קשה, והבעיות ימשיכו ללוות אותנו עוד כמה שנים, אבל כבר רואים מגמת שיפור".