מסתמן: הרפורמה הגדולה בביטוחי הבריאות תידחה ולא תיכנס לתוקף בשבוע הבא

ביום שני הקרוב הייתה צריכה להיכנס לתוקפה הרפורמה עליה עומלים ברשות שוק ההון מזה כשנתיים, ונועדה לייצר פוליסות ביטוח בסיסיות ועליהן הרחבות. אולם לגלובס נודע כי ככל הנראה ברשות שוק ההון ידחו את הרפורמה לסוף השנה, על מנת שהרפורמה תבוצע במקביל לשינויים מרחיקי הלכת שמתכננים במשרד האוצר לבצע בתחום ביטוחי הבריאות כחלק מחוק ההסדרים, כשבאוצר לא הסתירו את כוונתם לצמצם באופן משמעותי את ביטוחי הבריאות הפרטיים ולהטיל על חברות הביטוח את התשלום עבור ניתוחים שבוצעו באמצעות הביטוחים המשלימים של קופות החולים ולא באמצעות הביטוחים הפרטיים.

● הפניקס סוגרת יחידה קמעונאית לשיווק פנסיוני: 120 עובדים יעזבו | בלעדי 
● המצב הפגיע של שוק הנדל"ן משתקף בנתוני החברות הציבוריות | ניתוח 
● מי מרוויח מהשתלטות עוינת, וכיצד נאבקים בה כדי לשמור על עצמאות | בדיקת גלובס

ההחלטה הסופית צפויה להתקבל ביום ראשון, אך ברשות שוק ההון נוטים לדחות את הרפורמה על מנת שלא להשאיר את השוק הפרטי ללא אפשרות למכור ביטוחי בריאות. זאת לאחר שחברות הביטוח כבר הודיעו בימים האחרונים לסוכני הביטוח כי יום ראשון יהיה היום האחרון בו הם יוכלו למכור ביטוחי בריאות, מלבד פוליסות מחלות קשות שלא תוכנן בהן שינוי כחלק מהרפורמה. בשבוע הבא מתכננים בכנסת להתחיל לדון בסעיפי חוק ההסדרים שאמור להיות מוגש לכנסת עד סוף מאי. דחיית הרפורמה של רשות שוק ההון תאפשר לבחון לעומק כיצד תיראה הרפורמה שמוביל האוצר, להגביר את הוודאות בשוק באשר לפניו העתידיות של עולם ביטוחי הבריאות ולתכנן את קידום שתי הרפורמות, אולי אף את מיזוגן.

סמיכות הרפורמות, כאמור בהפרש של חודשים בודדים, תאלץ את חברות הביטוח לעדכן את הפוליסות באופן רוחבי ועשויה לייצר בלבול בעלות ובתכולה של הפוליסות בשל ריבוי נוסחים. מעבר לכך, בחברות הביטוח ביקשו לייקר תעריפים על מנת לכסות את עצמן מפני העלות הגבוהה גם של כל ניתוחים שמבוצעים ישירות דרכן וגם של התשלום בגין ניתוחים שיבוצעו באמצעות קופות החולים. כאן נזכיר שההחזר של הפעולה הרפואית שבוצע באמצעות השב"ן של קופת החולים יבוצע על פי תעריפון של משרד הבריאות, שלא פעם הוא יקר יותר מאשר זה שמשלמות חברות הביטוח לספקים עימן הן עובדות.

נכון להיום, מבוטח בביטוח פרטי יכול לבחור בין שני סוגי ביטוחים לכיסוי ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח. הראשון הוא פוליסת משלימת שב"ן, שהינה זולה יותר כיוון שהמבוטח משלם רק על ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח שאינם ניתנים במסגרת הביטוח המשלים של קופת החולים. השני הוא פוליסה "מהשקל הראשון", במסגרתה המבוטח פונה ישירות לחברת הביטוח ומבצע את כל התהליך באמצעות הביטוח הפרטי, כשהוא יכול לבחור היכן ינותח ומי הרופא שינתח אותו. טיפול באמצעות פוליסה זו הינו מהיר יותר, ובשל יתרונות אלו גם יקר יותר.

על פי חוק ההסדרים, על חברות הביטוח להעביר את כל המבוטחים שרכשו פוליסת בריאות לאחר הרפורמה האחרונה שבוצעה בתחום, בשנת 2016, לפוליסת משלימת שב"ן, גם אם המבוטחים עצמם בחרו מראש את הפוליסה היקרה יותר. רק לאחר מכן, המבוטחים יצטרכו לבחור, שוב, באופן אקטיבי, לחזור לפוליסה היקרה יותר. בינתיים, על קופות החולים, שבכל מקרה סובלות מעומס עצום בקביעת תורים, יגבר העומס בשל מעבר מבוטחים מפוליסת "השקל הראשון".

זו הרפורמה שנדחית

ההוראות שהתוותה רשות שוק ההון לחברות הביטוח כוללות מבנה חדש לשוק ביטוחי הבריאות שבבסיסן פוליסת בריאות בסיסית אחידה, הכוללת כיסויים להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. פוליסה זו תהיה הפוליסה הראשונה שתשווק למבוטח ותהווה את הרובד הראשון הבסיסי של כלל ביטוחי הבריאות ברובד הפרטי.

הפוליסה האחידה תאפשר לחברות הביטוח להתחרות על המחיר של המוצר הבסיסי. יתרה מכך, הרפורמה תאפשר להציע למבוטח כיסויים שונים ומגוונים בתחום הבריאות, במטרה להוביל להגברת התחרות והתפתחות שוק הביטוחים הרפואיים בישראל. נזכיר כי מדובר בשינוי משמעותי ביחס לרפורמת הפוליסה האחידה שהנהיגה הממונה הקודמת על הביטוח, דורית סלינגר, ב-2016 אז הוכתבה פוליסה אחידה רק בתחום ניתוחים בישראל.

הפוליסה הזו אומנם תהיה אחידה, אבל היא לא היחידה. ברשות שוק ההון הבינו כי אינם יכולים לקבוע לצרכן מה הוא צריך, ולכן הם מאפשרים הרחבות מעבר לארבעת כיסויי הבסיס. הרובד השני, מעל הרובד הבסיסי, יכלול כיסוי לניתוחים בישראל. כאן מדובר בשלוש אפשרויות רכישה העומדות בפני המבוטחים. הראשונה היא פוליסה משלימה לשב"ן (שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים), בהשתתפות עצמית של 5,000 שקל. במקרה כזה חברת הביטוח הייתה אמורה להחזיר למבוטח את השתתפות העצמית אם הפעולה הרפואית תיעשה על-ידי השב"ן, אך זה צפוי להשתנות כחלק מחוק ההסדרים.

האפשרות השנייה גם היא פוליסה משלימה לשב"ן, אך ללא השתתפות עצמית והיא תהיה יקרה יותר מאשר האפשרות הראשונה. האפשרות השלישית היא רכישת כיסוי מהשקל הראשון, לא כפוליסה משלימת שב"ן, והיא מיועדת עבור לקוחות שיוותרו על השב"ן או כאלה שלא רוצים להתחיל את ההתנהלות מול המערכת הציבורית אלא לפנות ישירות למערכת הפרטית.

מעל רובד זה יהיה רובד נוסף של הרחבה לאחת או יותר מתכניות הביטוח ברובד הראשון, השני או לפוליסת מחלקות קשות, ומעליו יוכלו המבוטחים לרכוש גם כיסוי אמבולטורי (לדוגמה התייעצויות, בדיקות אבחנתיות, פיזיותרפיה ועוד). הוא יכלול חמישה כיסויים אפשריים שהלקוח יוכל לרכוש בנפרד, גם אם החברה בה הוא רוצה להיות מבוטח שונה מזו בה רכש את הפוליסה הבסיסית.