מי ייפגע מקיצוץ הקצבה הסיעודית של מבוטחים בקופות חולים, ומהי החלופה?

בצעד חריג ומתוך כוונה לייצב את הקרנות שהקימו קופות החולים לתשלום למבוטחי הסיעוד שלהן, הודיעה השבוע רשות שוק ההון על קיצוץ בתגמול למבוטחים, ועוררה סערה.

מה עומד מאחורי המהלך החריג, איך הצעד ישפיע על ביטוחים פרטיים והאם הייתה אלטרנטיבה אחרת?

● צעד החירום הכואב של רשות שוק ההון: מפחיתה את התגמול למבוטחים הסיעודיים בקופות החולים
● ה"גיים צ'יינג'ר" הפיננסי של ישראל: למי יועיל חוק האיגוח החדש ומהן הסכנות | ניתוח

מה הצעדים בהם נקטו ברשות שוק ההון?

ברשות מתכננים לבצע הפחתה של 600 שקל בתגמולי הביטוח החודשיים. כיום, מבוטח בביטוח סיעודי באמצעות קופות החולים זכאי לתגמול חודשי בסכום של עד 6,100 שקל, ועל פי כוונת הרשות, סכום זה יופחת ל־5,500 שקל.

עוד מבקשים ברשות להאריך את תקופת ההמתנה (פרק הזמן המינימלי בו מבוטח חייב להיות מוכר כזכאי לתגמול בגין מצב סיעודי), מחודשיים לחצי שנה. המשמעות: רק מבוטחים שתקופת הזכאות שלהם לתגמולים נמשכת יותר מחצי שנה יהיו זכאים לקבל אותם. ברשות מציינים כי גם לאחר הארכת תקופת ההמתנה, הצפי הוא שמרבית התביעות בביטוח הסיעודי ישולמו.

לצד זאת, ברשות נמנעו בינתיים מלגעת בשני פרמטרים חשובים בביטוח הסיעודי: הראשון הוא תמחור הפוליסות, כאשר הרגולטור לא חייב את הקופות בהעלאת תעריפים. השני הוא בתנאים המחייבים לאישור תביעה. ברשות שוק ההון לא דרשו מקופות החולים להחמיר בתנאים המזכים את המבוטח בתגמול.

מדוע נדרשה רשות שוק ההון לצעדים כה חמורים?

שיעור התביעות בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים זינקו בעשרות אחוזים בשנים האחרונות. סיבה עיקרית לכך היא הקלה בתנאי הזכאות לתגמול בעקבות הקלות באישור תביעה מצד הביטוח הלאומי, שלמעשה מחייב גם את קופות החולים במתן הקלות באישור תביעות.

לכך יש להוסיף את התארכות תוחלת החיים של מטופלים סיעודיים, את פעילותן של חברות למימוש זכויות רפואיות שתופסת תאוצה, וכן עליה במודעות הציבור לכיסוי עצמו.

מומחי עולם הבריאות, ורדה לבקוביץ, גבי נקיבלי ויואל זיו, מציינים בהקשר זה כי יש לבחון היטב מדוע קרס המודל לאחר שבע שנים בלבד לאחר שיצא לדרכו. "הכי חשוב זה לשמור על הצעירים, שכיום משלמים פרמיות אבל לא בטוח שיישאר להם כסף כשהם יצטרכו ביטוח סיעודי בעתיד", הם אומרים.

במקביל, קופות החולים מתחרות זו בזו ולא ששות להעלות מחירים על מנת למשוך אליהן מבוטחים, ומצד שני לא להותיר קשישים או בעלי הכנסה נמוכה מחוץ לביטוח.

האם הייתה אלטרנטיבה אחרת?

על השולחן היו כמה פתרונות. הראשון היה באמצעות סיוע ממשלתי, כלומר, מתוך כספי משלם המסים. אולם בפתרון זה הציבור שאין לו כסף לרכישת הביטוח יסבסד דווקא את מי שיכול לשלם עליו.

אלטרנטיבה נוספת הייתה לכלול את הסיעוד בתוך מס הבריאות. צעד כזה דרש העלאת המס, בנוסף לתשלום של עשרות מיליארדים בשנה שהיו מוטלים על תקציב המדינה. נזכיר כי כפי שנחשף בגלובס בספטמבר האחרון, ברשות שוק ההון עצמה בחנו פתרון של מתן כיסוי סיעודי דרך ההפקדה לקרנות הפנסיה, אך תהליך זה לא קודם.

האם מבוטח בביטוח סיעודי בקופת החולים, שמקבל תגמול, ייפגע מההחלטה?

לא. הקיצוצים שמבצעת רשות שוק ההון יהיו תקפים רק לגבי תביעות חדשות שיוגשו לאחר שהטיוטה תהפוך להוראות מחייבות לאחר אישור התקנות הסופיות, הקציבה הרשות לקופות החולים שלושה חודשים להחלת התנאים המופחתים. קופות החולים חויבו לשלוח הודעות למבוטחיהן על השינוי הצפוי בתוך חודשיים מרגע אישור ההוראות.

אילו קרנות נמצאות במצוקה?

הקרן שנמצאת במצוקה הגדולה ביותר היא זו של קופת החולים כללית. בקרן זו מבוטחים כ־2.5 מיליון איש ונותרו בה מאות מיליוני שקלים בודדים. על פי ההערכות, סכום זה יספיק לחודשים ספורים עד שנה לפני שהם יאזלו.

במכבי, הקופה השנייה בגודלה, חברים כ־1.6 מיליון איש, ובקופה מציינים כי יש ברשותם 5 מיליארד שקל עודפים לתשלום תביעות. במאוחדת ישנם כ־450 אלף מבוטחים סיעודיים ובלאומית חברים 271 אלף מבוטחים. ההערכה היא כי ללא שינוי מדיניות בכל הקופות, יתרוקנו הכספים בתוך כמה שנים.

מה יקרה אם הכסף בקרן ייגמר?

אם אכן יאזלו הכספים בקרנות, ייקרו במקביל שני דברים: הראשון - הקופות לא יוכלו לקלוט מבוטחים חדשים. השני, והוא חמור יותר ברמה המיידית, לקופות לא יהיה כסף לשלם למבוטחים שכבר אושרו התביעות שלהם. בהתחלה הן יצמצמו את התגמולים ולבסוף כשיתרוקנו לגמרי, הן יפסיקו לחלוטין את התשלום.

האם מעבר לקופה אחרת יכול לשפר את מצב המבוטח?

על פניו לא. על פי ההוראות של הרגולטור, הקיצוץ בתנאים יהיה גורף לכל קופות החולים ויתבצע באופן שווה. בכל אופן, גם בשגרה מומלץ לבצע סקר שוק כשקופות החולים נבדלות זו מזו בעיקר בטיב השירות ובתמחור. כמו כן, לא ניתן להעביר רק את הביטוח הסיעודי לקופה אחרת, אלא לעבור אליה באופן מלא.

מה העלות של ביטוחי הסיעוד בקופות החולים?

קופות החולים גובות בין עשרות שקלים לחודש ממבוטחים צעירים למאות שקלים למבוגרים יותר. בכללית מבוטח 40 ישלם כ־50 שקל בחודש ובן 80 ישלם 270 שקל. במכבי בגילים אלו ישלמו 46 שקל ו־284 שקל, בהתאמה. במאוחדת המחירים גבוהים יותר: 62 שקל לבני 40 ו־300 שקל לבני 80. בלאומית בן 40 ישלם 60 שקל לחודש ובן 80 ישלם כ־265 שקל.

בחברת "עולם הבריאות" צופים כי הפרמיות יעלו. "ברשות לא משנים את תנאי הפוליסה והתנאים לקבלת תגמולי ביטוח, מאחר שאנו נמצאים באמצע תקופת הביטוח. כרגע קשה לדעת מה יהיו הפרמיות בתקופת הביטוח הבאה".

האם הצעד משפיע על מבוטחים בביטוחים פרטיים?

לא. הביטוח הסיעודי של חברות הביטוח הוא חוזה בין המבוטח לחברה, ולא מושפע משינויים בביטוחים שמציעות קופות החולים. היום לא ניתן לרכוש ביטוח סיעוד פרטי בחברות הביטוח, לאחר שחברות הביטוח הפסיקו לשווק אותו בסוף 2019.

מהם הפתרונות של מי שרוצה לרכוש ביטוח סיעודי?

הביטוחים הסיעודיים דרך קופות החולים הם הפתרון היחיד של הציבור לרכוש כיסוי סיעודי.