רגע לפני שמיליונים נשארו ללא כיסוי סיעודי: כללית והראל בדרך להארכת ההסכם

2.5 מיליון מבוטחי כללית יכולים לחוש היום הקלה, לפחות לטווח הקצר, כשקופת החולים בדרך לסיכום עם חברת הביטוח הראל על הארכת הביטוח הסיעודי של קופת החולים. זאת, לאחר שבשבוע שעבר, דיווחה הראל כי אין בכוונתה להאריך את הביטוח הסיעודי שהיא מעניקה לחברי כללית מעבר להסכם הקיים, שתוקפו תם בסוף השנה הנוכחית, כלומר בעוד פחות מארבעה שבועות.

● המתווה שיאפשר לחברות הנדל"ן והאשראי לעבור את המלחמה
● רשות ניירות ערך בדקה את מחקר השורטים: אין חשש לפעילות חשודה

אולם, היום (ד'), נציגי שני הצדדים נפגשו בבית המשפט במסגרת עתירה שהגישה כללית נגד משרד האוצר ורשות שוק ההון, כשבקופת החולים דורשים משני הרגולטורים להגיע להסכמה ביניהם כדי למצוא פתרון לסוגיית הביטוח הסיעודי. זאת לאחר שמ"מ הממונה על שוק ההון, עמית גל, הודיע על קיצוץ משמעותי בזכאות של מבוטחי קופות החולים. בעקבות הצעד, שעורר ביקורת ציבורית ותקשורתית חריפה, הודיע מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב לקופות שלא לשווק את הפוליסות המקוצצות.

במהלך הדיון שהתקיים היום, עדכנו כללית והראל כי הן עומדות על סף סיכום של ההסכמות ביניהן. "כבר בתום הדיון שנערך בפנינו, יודיעו (הצדדים) למדינה מה גובה ההעלאה בפרמיה שעליה הוסכם ביניהן", ציינו שלושת שופטי בג"ץ עמית, וילנר ושטיין. "לנוכח סד הזמנים הדוחק עד מאוד, חזקה על משרד הבריאות כי יגבש עמדתו באופן מיידי", הם הוסיפו.

כאן נזכיר כי לא רק הראל הודיעה שהיא מפסיקה בסוף השנה לבטח את חברי קופת החלים עמה התקשרה בהסכם. גם הפניקס, שמבטחת את קופת החולים מכבי (יותר מ-1.6 מיליון מבוטחים) מסרה בדוחותיה הכספיים הודעה דומה.

כך התרוקנו הקרנות של קופות החולים לתשלום למבוטחים הסיעודיים

ההסכמה בין הראל לכללית התאפשרה בעיקר בשל אותו הקיצוץ עליו הכריזה רשות שוק ההון, ופורסם השבוע באופן סופי. במסגרת הקיצוצים יופחת, בין היתר, התגמול שיקבלו מבוטחים שתביעתם אושרה מ-6,100 שקל בחודש לסך של 5,000 שקל בחודש בלבד (עבור מבוטל שהצטרף עד גיל 49). מדובר על קיצוץ של כ-10%, כאשר קיצוץ בשיעור דומה ייקבע גם למבוטחים אחרים.

הצעדים שנוקטת הרשות נדרשים כדי להבטיח את יציבותן של תוכניות הביטוח הסיעודי בקופות החולים לאורך זמן, לאחר שחלק מהקרנות הייעודיות שהקימו קופות החולים לתשלום למבוטחים התרוקנו; זה נכון בעיקר לקרן הגדולה ביותר, של קופת החולים כללית, שהעודפים בה צפויים להספיק לחודשים ספורים בלבד.

הקרנות הללו התרוקנו לאחר שבשנים האחרונות ישנה מגמה של עלייה בתביעות סיעוד. מספר התביעות המוגשות והמאושרות בביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים עלה בעשרות אחוזים. מגמה זו איננה ייחודית רק לישראל ונובעת מסיבות שונות, כגון התארכות תוחלת החיים של מטופלים סיעודיים והתפתחויות טכנולוגיות.

בנוסף, על שיעורי התביעות הסיעודיות בישראל משפיעים גם גורמים נוספים כגון עלייה בכמות האישורים לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי, פעילותן של חברות למימוש זכויות, וכן עלייה במודעות הציבור לכיסוי עצמו. כך, במסגרת הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בקופות החולים, משולמים מדי שנה תגמולים בסך של כ-3 מיליארד שקל למבוטחים הנמצאים במצב סיעודי.

ההוראות שפרסמה הרשות נועדו לחזק את יציבות קרנות המבוטחים בתוכניות הביטוח הסיעודי של קופות החולים, על־מנת לאפשר את המשך קיומן של תכניות אלה.