הסכמי הקופות וחברות הביטוח תמים. מה יקרה למבוטחי הסיעוד?

ב־31 בדצמבר יסתיימו ההסכמים בין חברות הביטוח הראל והפניקס לקופות החולים כללית ומכבי, בהתאמה, ויותר מ־4 מיליון ישראלים שמבוטחים דרך קופות החולים יישארו ללא כיסוי סיעודי פעיל. בחברות הביטוח הודיעו תחילה כי אין בכוונתן להאריך את הכיסוי ההפסדי עבורן, אך לאחר שברשות שוק ההון, הרגולטור האחראי על תחום הביטוח ביצעו קיצוץ כואב בתנאי המבוטחים, נראה שהצדדים מתקרבים להסכמה על הארכת הביטוח בשנה אחת בלבד, עד למציאת פתרון ארוך־טווח.

● בדיקת גלובס | בשל המלחמה: נדחתה הרפורמה במסלולי ההשקעה הפנסיוניים
● ניתוח גלובס | עסקת ישראכרט־הראל בדרך למשפט. מה הסיכוי שהיא תצא לפועל?

הקיצוץ הזה כולל בין היתר קיזוז של הקצבה הסיעודית מ־6,100 שקל בחודש ל־5,000 בלבד, כשבמקביל חברות הביטוח יהפכו למתפעלות של הביטוח הסיעודי ולא יישאו ב־20% מהסיכון והעלויות כפי שהיה עד עכשיו.

על פי ההסכם המסתמן בין הראל לכללית, חידושו יהיה כרוך בין היתר בייקור של הפרמיה בכ־10%. הראל וכללית כבר הגישו את תנאי הפוליסה החדשה לרשות שוק ההון וזו צריכה להחליט אם היא מאשרת אותה. גם ההסכם של קופת החולים מכבי מול חברת הביטוח הפניקס יסתיים בתום השנה הנוכחית, אך כאן טרם הגיעו הצדדים להסכמות. בנוסף, מנורה מבטחים, שההסכם שלה עם לאומית יסתיים במרץ וזה עם מאוחדת בסוף 2024, תושפע מההתפתחויות סביב הקופות הגדולות.

התרחיש האופטימי: מה יקרה אם ההסכם יאושר

אם ההסכם בין כללית להראל יאושר לבסוף, 2.5 מיליון מבוטחי הסיעוד בקופת החולים יוכלו לנשום לרווחה ולהיות "רגועים" באופן יחסי לשנה הקרובה. לכאורה, קופת החולים תוכל להמשיך לצרף מבוטחים חדשים ולהזרים כספים חדשים לקרן ההדדית באמצעותה משולמים הפיצויים למי שאושרה תביעתו. מדוע לכאורה? כי קשה לראות מבוטחים משלמים במשך שנה לטובת כיסוי ביטוחי שמרבית הסיכויים שהם יצטרכו אותו רק בעתיד כשיהיו מבוגרים (כמובן לצד צורך סיעודי בעקבות תאונה או מחלה).

התרחיש הפסימי: ההסכם לא יאושר עד סוף השנה

במקרה בו ההסכם לא יאושר עד לסוף השנה, הפוליסה תהפוך לפוליסה המשכית ("ראן אוף"), כך שהקופות לא יקבלו מצטרפים חדשים ויצאו גם הן משיווק ביטוחים סיעודיים, כפי שעשו חברות הביטוח לפני כמה שנים. במצב זה, האיזון האקטוארי בתוך הקרן יופר ולא יוזרמו אליה כספי מבוטחים חדשים, ברובם המכריע של צעירים שממלאים את הקופה ולמעשה מסבסדים את המבוטחים הסיעודיים.

המשמעות היא שמי שהיום מבוטח, יצטרך להמשיך לשלם את הפרמיה החודשית שלו, אך הזכויות שלו צפויות להיפגע משמעותית. זה יכול לקרות אם הקופה תתרוקן לחלוטין ולא יהיו כספים לשלם למבוטחים, או שבקופות יעדיפו למשוך את הזמן שעוד ניתן יהיה לשלם פיצויים ככל האפשר, ואז הקצבה החודשית של המבוטחים עשויה להיחתך בעשרות אחוזים. זהו הצעד בו נקטה כאמור רשות שוק ההון, ובמקום קצבה מקוצצת של 5,000 שקל לחודש כעת, היא אפילו יכולה להגיע גם ל־2,000 שקל. במקרה כזה, השאלה אם מבוטחים ימשיכו לשלם פרמיה חודשית במשך עשרות שנים עבור קצבה כזו.

משרד הבריאות לא מסכים למתווה

מי שלא אהב את המתווה החדש והמקוצץ הוא מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב. כבר לפני מספר שבועות הורה בר סימן טוב לקופות החולים שלא למכור את הפוליסות המקוצצות, אך נראה היה שהוא משנה את דעתו. זאת, בין היתר לאחר ששלושת שופטי בג"צ לחצו עליו למצוא יחד עם מ"מ רשות שוק ההון, עמית גל, פתרון למשבר.

אולם, במכתב ששלח בר סימן טוב ביום חמישי למנכ"ל כללית אלי כהן, הוא הטיל התניות לפיהן יש לאשר לקופות החולים לשווק את הפוליסות החדשות למשך השנה הקרובה בלבד, ורק אם המדינה תתחייב עוד בשנת 2023 למצוא בשנה הזו פתרונות ארוכי־טווח.

"אין בכוונתנו להאריך את האישור או לאשר יציאה למכרזים חדשים מעבר לתקופה זו, עבור כלל קופות החולים", כתב בר סימן טוב. "בהתאם לכך, בתום שנת 2024 המענה הלאומי לביטוחים סיעודיים יצטרך להתבסס על פתרון מערכתי שאינו נשען על הקופות ואינו משבש את אופן פעילותן".

אילו פתרונות נוספים על הפרק

במשרד הבריאות מפעילים לחץ בשני כיוונים. הראשון הוא מול משרדי האוצר ובמיוחד אגף התקציבים, וכן מול רשות שוק ההון. בין השאר, במשרד מציעים לבחון מספר פתרונות, בהם תקצוב מצד המדינה לכיסוי סיעודי או חובת חיסכון עבור הכיסוי, בדומה לחיסכון הפנסיוני. בגלובס נחשף לפני יותר משנה שהממונה הקודם על שוק ההון, ד"ר משה ברקת, ניסה לקדם פתרון לביטוחים הסיעודיים הפרטיים שירדו מהמדף באמצעות הפקדות למוצרי החיסכון הפנסיוניים, בדומה לביטוחי נכות ושארים שכבר קיימים בחלקם. אולם, צעד כזה עשוי לבוא על חשבון החיסכון לתקופת הגמלאות, ולכן ייתכן שהמדינה תחפש פתרונות אחרים.

במשרד הבריאות גם מפנים דרישות לעבר חברות הביטוח, וטוענים כי הן ביקשו להעלות את הפרמיות למבוטחים בקופות החולים בכ־30%, כלומר אדם מבוגר בגיל 67 ייאלץ לשלם עוד 350 שקל בשנה. ההסכם בין הראל לכללית מדבר על ייקור של 10%, היקף שבמשרד הבריאות עוד יכולים לחיות איתו בפעימה הנוכחית, אך לא מוכנים שהוא יהפוך למצב שחוזר על עצמו מדי שנה.