מדד השירות בביטוח הוא עבודה בעיניים

התחרות הגוברת בתחום הביטוח הפכה את מדד השירות לכלי מהותי בו עושה הצרכן שימוש בעת תהליך בחירת חברת ביטוח. מדד השירות בביטוח סיעודי נולד לאחר תקופה ארוכה של פרסומים, שמהם עולה כי אחוז התביעות שנדחות גבוה מאד. המדד אם כן נועד לשפר את התחרות בין החברות, לגרום להן להשתדל יותר כדי שתדמיתם לא תיפגע ולשמש כלי בידי לקוח פוטנציאלי שיבחן מה הסיכוי שהוא יקבל את התשלום שמגיע לו בעקבות אירוע ביטוחי.

המדד אמור לשקף לציבור את האטרקטיביות של החברות באמצעות בדיקה של מספר פרמטרים, כאשר אחד מהחשובים שבהם הוא אחוז התביעות שמאושרות ומשולמות למבוטחים. על פניו, הנתון שהן מציגות אמור לשקף באופן מהימן את פני המציאות אולם בפועל, הנתון שמציג המדד מטעה את הציבור מאחר שחברות הביטוח מבצעות מניפולציות כדי לקבל ציון טוב במדד.

על פי הגדרת מדד השירות כיום, תביעה ששולמה היא תביעה בה החברה שלחה למבוטח הודעה על נכונותה לשלם לו תגמולי ביטוח כלשהן. אף אם בהודעה נכתב כי המבטחת תשלם למבוטח רק 10% מגובה התגמול שמגיע לו על פי תנאי הפוליסה, עדיין - המדד ישכלל אותה כתביעה ששולמה.

מבחינת חברת הביטוח, מדובר על מהלך מתוחכם: היא אינה דוחה כליל את התביעה אלא משלמת "סכום שאינו שנוי במחלוקת" ובכך מרוויחה פעמיים: היא לרוב מקטינה את המוטיבציה של המבוטח להילחם על זכויותיו, אך גם מטה את הסטטיסטיקה לכיוון הרצוי לה ומייצרת מצג מתעתע בפני הצרכן ההדיוט שרואה בערך המוצג במדד כנתון וודאי המשקף את סיכוייו לקבל את מלוא תגמולי הביטוח.

היבט נוסף שמשוכלל בדירוג תשלום התביעות הוא מהירות הטיפול בהן, כאשר על פי הגדרת רשות שוק ההון, הנתון מתייחס לשיעור התביעות שטיפולן בהן הסתיים תוך 60 ימים, ומחצית התביעות שהטיפול בהן הסתיים בין 61 ימים ל-120 ימים. גם בהקשר זה, תשלום תביעה בסכום שנמוך משמעותית מהסכום שהיו צריכות לשלם על פי תנאי הפוליסה, מאפשר להן להציג לרשות שוק ההון כאילו הליך הטיפול בתביעת המבוטח הסתיים תוך זמן קצר, במהירות וביעילות.

קיימת דרך נוספת באמצעותה מייפות המבטחות את פני המציאות. תחילה הן דוחות כליל את התביעה וגוררות את המבוטח להליך משפטי שבסופו, אף אם הושגה פשרה על פיה ישלמו מקצת מהסכום - התביעה תעבור מעמודת התביעות שנדחו לאלו ששולמו. כלומר, חברת הביטוח פעלה שלא כדין ואף שילמה למבוטח רק לאחר שנגררה להליך משפטי, תציין בסופו של יום במדדי השירות כאילו והיא שילמה את התביעה, על אף שלמעשה היא אולצה לשלם את התביעה במסגרת הליך משפטי.

בנוסף ראוי לציין כי על אף הכוונות הטובות של הממונה על שוק ההון, המדד מתפרסם באיחור של 9 חודשים. כך למשל המדד האחרון שנוגע לשנת 2019 פורסם בספטמבר השנה, כך שהתמונה שמוצגת אינה משקפת בהכרח את המציאות דהיום.

בתור משרד שמנהל מאות תביעות ביטוח בשנה קל לנו להבחין בשינוי הטקטיקה של חברות הביטוח מרגע השקת המדד. לצערנו, האסטרטגיה לא השתנתה וחברות הביטוח לא משלמות יותר תגמולי ביטוח בלא שתובעים אותן. התנהלותן פשוט הפכה ליותר מתוחכמת.

אין בדבריי משום לבטל כליל את רעיון השימוש במדד השירות ככלי צרכני אולם על מנת להפוך אותו ליעיל ומהימן, יש לבצע מספר פעולות. הראשונה - חיוב חברות הביטוח להציג נתון שמעיד על הפער בין גובה התביעה לבין הסכום ששולם בפועל וכן להוסיף נתון נפרד שמציג את מספר התביעות ששולמו במלואן.

אפשרות נוספת היא לחייבן להציג את שיעור ההחזר, כלומר את היחס בין גובה כלל הפרמיות ששולמו ע"י המבוטחים לצורך רכישת הביטוחים לבין גובה תגמולי הביטוח ששולמו בתביעות (RATIO). פרסום מדד זה נהוג ומקובל במדינות המערב. 

הכותב הוא ראש מחלקת תביעות ביטוח סיעודי במשרד פייל ושות'