אפקט החיסונים: כל מה שצריך לדעת מי שכבר התחסן, וגם מי שלא

אם לא היה מספיק שמדינת ישראל שסועה בין זרמים פוליטיים, מגזרים, דתות, עדות ומעמדות כלכליים, עכשיו אנחנו נחלקים גם לתומכי ולמתנגדי חיסונים. הרשתות החברתיות והשיחות המשפחתיות והחברתיות שופעות ויכוחים, ללא הסכמה על ערכים בסיסיים, וגם לא על העובדות.

איש אינו יודע הכול על החיסונים, אך בהדרגה, ובישראל לפני העולם כולו, מתחיל להיאסף מידע שיש לגביו הסכמה ברוב הקהילה המדעית. ננסה לפרוס פה את הידוע עד כה, להבהיר כמה נקודות מחלוקת (ולהאיר נקודות מחלוקת אחרות שאין להן כרגע מענה ברור) ולנפץ כמה מיתוסים. בכל המקרים מדובר בחיסון של חברת פייזר, שהוא החיסון העיקרי שנמצא בשימוש בישראל, אלא אם נאמר במפורש אחרת.

החיסון מונע תחלואה קשה: נכון

המחקר של חברת פייזר הראה כי על כל 100 איש שסבלו מתסמינים נשימתיים ונמצאו חיוביים לקורונה בקבוצת הביקורת, רק חמישה היו חיוביים בקבוצת הניסוי. על כן נאמר כי החיסון מוריד תחלואה ב-95%. נתונים שנאספו בישראל מאששים זאת: הם מראים כי מבין המחוסנים, מספר החולים המאושפזים בבתי החולים הולך ויורד בהדרגה ככל שמתרחקים מהמנה הראשונה, ובמיוחד אחרי קבלת המנה השנייה.

כך, למשל, בנתונים של קופת חולים מכבי, מבין 520 אלף איש שקיבלו את הזריקה השנייה, רק 544 הפכו מאומתים, 15 אושפזו, 4 נחשבו לחולים קשה ו-0 נפטרו. ממכבי נמסר כי בהשוואה ללא מחוסנים, מדובר ביעילות של 93%, וההשוואה נעשתה דווקא בקבוצה המבוגרת יותר, בני 60+, שהיה חשש כי החיסון יצליח אצלם פחות. נתונים דומים הוצגו על ידי משרד הבריאות, וקופות החולים לאומית וכללית, גם לגבי מבוגרים וגם לגבי צעירים.

פרופ' ערן סגל ממכון ויצמן הראה במהלך החודש האחרון כיצד שיעור החולים קשה מקרב בני ה-60 ומעלה, שחוסנו ראשונים, הולך ויורד לעומת שיעור התחלואה בצעירים, שדווקא נמצא בעלייה. המבוגרים חוסנו ראשונים, ונראה שהם כעת יותר מוגנים מאשר בני ה-60 ומטה שלא התחסנו, בעיקר אלה הסובלים מגורמי סיכון. ביום חמישי האחרון, לראשונה היה מספר הצעירים בני פחות מ-60 שאושפזו גבוה ממספר המאושפזים החדשים בני יותר מ-60, שמעל 80% מהם כבר מחוסנים.

החיסון מפחית את הסיכון להידבקות במחלה: נכון

מסיבות לוגיסטיות, פייזר ומודרנה לא בדקו בניסוי שלהן האם החיסון מפחית גם הדבקה, או רק תחלואה. אולם הנתונים של מכבי, של פרופ' סגל ומקורות נוספים מעידים - לראשונה בעולם - כי החיסון מפחית לא רק את מספר החולים קשה, אלא גם את מספר המאומתים.

כך, למשל, בנתונים שפרסמה קופת חולים לאומית ניתן לראות כי מבין כל 10,000 מחוסנים, ארבעה הפכו מאומתים ביום החיסון הראשון. המספר עולה עד כ-12 מכל 10,000 שמקבלים תשובה חיובית כשבוע לאחר החיסון הראשון, אך לאחר מכן המספר החל לרדת, וכשבוע לאחר קבלת המנה השנייה, המספר כמעט מתאפס.

בסך הכללי, כמעט ואין מאומתים מקרב המתחסנים. עדיין ייתכן כי ישנם מחוסנים א-סימפטומטיים שלא הלכו להיבדק, אך הבדיקה של לאומית כוללת גם אנשים שנכללו בבדיקות סקר או בגלל החשיפה למאומתים, ולכן ההבדלים הללו מתחילים להיות משמעותיים.

ישנם גורמים נוספים שיכולים להסביר את הירידה במספר הבדיקות החיוביות אצל מתחסנים עם הזמן, אך התוצאות של לאומית תואמות תוצאות ממקורות אחרים. בתוצאות של סגל, למשל, ניתן לראות ירידה בשיעור המאומתים בני 60 ומעלה (שקיבלו את החיסון ראשונים), מ-14% ל-6.5% מכלל המאומתים. מספר המאומתים בגיל 60 ומעלה ירד ב-58% מתחילת ינואר ועד היום, למרות שבקרב הצעירים המגיפה מפושטת יותר.

בדיקה של אנשי הצוות הרפואי בתי החולים הממשלתיים, שם נהוגות בדיקות סקר לאיתור הנגיף, הראתה ירידה של 19% במספר אנשי הצוות המאומתים, בשבוע שבו החל החיסון במנה השנייה. קשה להבין מהתוצאות הללו בדיוק מהו הסיכוי של אדם שהתחסן להידבק בקורונה באופן קל או א-סימפטומטי. נראה כי החיסון מפחית את הסיכוי להידבק, אך לא ידוע עדיין בכמה. כדי לנקוב במספר המדויק יש להמתין לתוצאות נוספות.

החיסון מפחית את הסיכון להדבקת אחרים במחלה: ככל הנראה

מחקר שנערך על ידי חברת המעבדות מיי הריטג', ופורסם כמאמר מדעי, בחן את כמות הווירוס בתוך הדם של מחוסנים שבכל זאת נדבקו.

העומס הוויראלי של חולה מנבא את רמת הסיכון שאדם אחר יידבק ממנו במחלה. ככל שהעומס הוויראלי נמוך יותר, כך יש פחות סיכוי להידבק מאותו אדם. מיי הריטג' בדקה ומצאה כי אצל בני 60 ומעלה, שאצלם היו הרבה יותר מחוסנים בתקופה שנבדקה, העומס הוויראלי בבדיקות החיוביות היה נמוך יותר מאשר אצל בני ה-60 ומטה. תוצאות דומות נמצאות על ידי חוקרים בטכניון.

במחקר נפרד של מכון החדשנות KSM (קאהן סגול מכבי) נמצא כי בני בית של מתחסנים אכן נדבקו פחות, מאשר בני בית של לא מחוסנים. על הרקע הזה נשאלת השאלה האם נכון לומר כי מחוסנים הם פחות מסוכנים מלא מחוסנים, ונראה כי התשובה הסטטיסטית היא חד משמעית כן (אם כי יהיו תמיד יוצאי דופן).

אנחנו לא יודעים עדיין בדיוק כמה משפרים המחוסנים את סיכוייהם להידבק ולהדביק, אבל נניח לרגע כי הם שיפרו זאת אפילו רק ב-50%, ונניח שהם נפגשו עם אדם מאומת ואחר כך אתכם. הסיכוי שלהם להידבק ירד ב-50%, הסיכוי להעביר את המחלה אליכם ירד בעוד 50%, ובסך הכול ב-75% (מדובר במספרים פיקטיביים לשם הדגמת אפקט ההכפלה). הסיכון יורד כך לגבי כל אדם נוסף שאותו מחוסן יפגוש.

מדובר בתרומה משמעותית לקטיעת שרשראות הדבקה, וניתן כבר לראות רמזים לכך בירידה במספר המאומתים בשבוע האחרון, דווקא בעת פתיחת הסגר. זאת במקביל להתחסנות של שכבות אוכלוסייה צעירות יותר, שהן וקטור הדבקה משמעותי.

החיסון יעיל נגד מוטציות: נכון

שני וריאנטים (זנים) של קורונה שמכילים מוטציות מדאיגים כרגע את הרופאים וקובעי המדיניות בישראל: הבריטית והדרום אפריקאית. המוטציה הבריטית היא הזן הדומיננטי בארץ, כלומר כל תוצאות היעילות מישראל הן לגבי הזן הבריטי. נראה שניתן להיות יחסית רגועים לגבי יעילות החיסונים נגדו. תוצאות יעילות התקבלו גם בבריטניה עצמה, אף שבינתיים מחסנים שם רק במנה אחת.

לגבי הזן הדרום אפריקאי, התוצאות הן בינתיים לא מהעולם האמיתי, אלא רק מבדיקות מעבדה שבהן הופגש דם מתחסנים עם וירוס, ונבדקה היכולת של הנוגדנים ותאי ה- T בדם לפגוע בפעילות הווירוס. המוטציה בזן הדרום אפריקאי אכן פגעה בפעילות של החיסון נגד הנגיף, אך בדם המחוסנים פעילות החיסונים הייתה עדיין ברמה שנחשבת מספקת לנטרול הנגיף. את זה יהיה צורך לבדוק בעולם האמיתי. בינתיים, הווריאנט הדרום אפריקאי עדיין אינו דומיננטי בארץ.

החיסון מפחית את הסיכון שייווצרו מוטציות: נכון

כל שכפול של הווירוס מאפשר מוטציה, שהיא בעצם תוצר של שכפול לא מדויק. רוב המוטציות הללו יפגעו ביכולת של הווירוס להמשיך להתרבות או להיקשר לתאים. פעם באין-ספור שכפולים תגיע מוטציה שמשפרת את היכולת של הווירוס להתחבר לתא, וזה מה שקרה במקרה של המוטציה בזן הבריטי. אם אותו אדם שאצלו התפתחה המוטציה יושב בבידוד ואינו מדביק איש - המוטציה הזו תיכחד. אם הוא מדביק אנשים אחרים - המוטציה תחל להסתובב בעולם, ואם היא אמנם מדבקת יותר, היא תהפוך לדומיננטית.

החיסונים מפחיתים את מספר האנשים שנדבקים, והם כנראה מפחיתים את מספר השכפולים שעובר הנגיף בתוך כל אדם שנדבק - לכן המחלה קלה יותר. כך הם מפחיתים את הסיכוי שתיווצר מוטציה מלכתחילה. אם החיסון יעיל אפילו חלקית נגד הזן עם אותה מוטציה, הוא מפחית את הסיכון שהוא יתפשט באוכלוסייה.

האם יש סיכוי כי עצם ההתחסנות תייצר מוטציה אלימה יותר, כמו במקרה של חיידקים שהופכים עמידים לאנטיביוטיקה? וירולוגים ואימונולוגים טוענים שלא. אם תגיע מוטציה שעוקפת את החיסון, היא אכן תהפוך בקרב המחוסנים למוטציה הדומיננטית, אך לא החיסון הוא שיצר אותה. מוטציה שזכתה לשם "המוטציה האירופית", שהייתה מדבקת יותר מזן ווהאן ה"קלאסי", כבשה את העולם בקיץ 2020, והפכה דומיננטית למרות שלא היו עדיין חיסונים כלל. גם הווריאנט הבריטי קם והתבסס לפני שבריטניה החלה לחסן.

המקרה היחיד שבו החיסון עוזר למוטציה להתפשט הוא במקרה שהמוטציה כה אלימה, שהיא הורגת את רוב הנשאים הלא מחוסנים שלה לפני שהם מספיקים להדביק, ואילו המחוסנים סובלים ממחלה קלה יותר, ומעבירים אותה הלאה.

החיסון פוגע בפוריות: לא נכון

אין היום עדות כלשהי לכך שהחיסון פוגע בפוריות, ואין סיבה מדעית לחשוב שהוא פוגע בה - לא הוצע מנגנון הגיוני לאופן שבו זה יכול להתרחש. ייתכן שהקורונה עצמה פוגעת בפוריות הגברית.

בניסויים בבעלי חיים, חולדות מעבדה קיבלו 4 פעמים את המנה המיועדת לבני אדם (וזו מנה גבוהה מאוד לחולדה, שהיא כמובן קטנה הרבה יותר). החולדות הללו הזדווגו, הרו וילדו בדיוק כמו חולדות לא מחוסנות. עוד ידוע כי 23 נשים מניסוי פייזר נכנסו להריון תוך כדי הניסוי ואחרי קבלת החיסון (אף שהתבקשו לא לעשות זאת), ולא דווח על השפעה שלילית.

החיסון פוגע בנשים בהריון: לא נכון

כמו במקרה של פוריות, אין עדות לכך שהחיסון פוגע בהריון או בעובר, ולא מוכר מנגנון ביולוגי שבאמצעותו הוא עלול לעשות זאת. לרוב, בגלל הרגישות הרבה של התפתחות העובר, נהוג לאסוף מידע על כל האוכלוסיות לפני שמתחילים להציע מוצר רפואי חדש לנשים בהריון. לכן, למערכות הבריאות בעולם נראה תחילה סביר לאפשר לנשים להשלים את ההיריון, ואז להתחסן בלי לדאוג מסוגיה זו.

משרד הבריאות הישראלי החליט לחרוג מכך, משום שהחל להתברר כי ההיריון עצמו מהווה גורם סיכון לתחלואה קשה בקורונה, כולל השפעות שליליות ביותר על האם והעובר. על הרקע הזה, ניהול הסיכונים כיוון את המשרד להתבסס על הבנת המנגנון הביולוגי, ולהמליץ לנשים בשליש השני והשלישי להריון להתחסן. אם המגפה תדעך לרמות נמוכות מאוד בעקבות התחסנות רוב האוכלוסייה המבוגרת, ייתכן שגם ניהול הסיכונים בהקשר הזה ישתנה.

החיסון גורם לתופעה קטלנית בשם ADE: לא נכון

ה-ADE היא מהתופעות השליליות היחידות שיוחסו אי פעם באופן ישיר וברור לחיסון כלשהו. מדובר בחיסון לקדחת דנגי, והתופעה קשורה למאפיין של המחלה עצמה. כאשר נוצרים נוגדנים למחלה, אך הם אינם מספיק חזקים כדי לנטרל את הווירוס כליל, הם עלולים דווקא לעזור לווירוס להיכנס לתאים. כך, אם אדם חולה בזן אחד של קדחת דנגי ואז בזן אחר, המחלה השנייה דווקא עלולה להיות קשה יותר, ואפילו קטלנית.

אחד החיסונים לקדחת דנגי הורד מהמדפים לאחר שהסתבר כי הוא גורם לתופעה הזו. היום ניתנים חיסונים לקדחת דנגי רק לילדים בני 9 ומעלה באזורים שבהם הווירוס נפוץ, ועד הגיל הזה הם כבר ככל הנראה נחשפו אליו, ולכן ממילא עשויים לפתח ADE בחשיפה חוזרת. השילוב בין הנוגדנים הקיימים לבין הנוגדנים מהחיסון מספיק כדי לנטרל את הווירוס. תופעת ה-ADE קורית במספר מחלות, ובאחרות אינה מתרחשת כלל.

היום כל חיסון שמפותח נבדק לעומק כדי לוודא שאינו יוצר ADE . אף אחד מהחיסונים שאושרו נגד קורונה לא נמצא כגורם לבעיה הזו. זאת ועוד, נראה כי מחלת הקורונה הנוכחית כלל אינה יוצרת תופעת ADE מלכתחילה. גם אנשים שנדבקו פעמיים בזנים שונים, לא הפגינו בהדבקה השנייה מחלה חמורה יותר.

החיסון גורם לשיתוק הפיך בפנים: ככל הנראה

מתוך כמעט 4 מיליון מתחסנים בחיסון של פייזר בישראל עד היום, כמה עשרות דיווחו על שיתוק חולף בפנים (פציאליס), ונוספים דיווחו על נימול באזור הפנים אם כי לא על שיתוק. תופעות של פציאליס מתרחשות גם מסיבות אחרות (כמו למשל כתופעת לוואי של הרפס) בשכיחות שהיא לא מאוד שונה מאירועי השיתוק לאחר החיסון, ולכן הרופאים מעריכים כי לא כל מקרי השיתוק שדווחו נבעו בהכרח מהחיסון.

אולם אם משלבים זאת עם הנתונים המראים כי בקבוצות הניסוי של פייזר ומודרנה היו 4 ו-3 מקרי שיתוק בהתאמה, לעומת 0 מקרים ומקרה אחד בקבוצות הביקורת, ואם מתייחסים גם לדיווחים על נימול מייד לאחר החיסון, הרי שנראה אפשרי כי לפחות בחלק מהמקרים הפציאליס הוא תופעת לוואי של החיסון. כאמור, עד כה בכל המקרים השיתוק חלף.

יש לציין בהקשר של ניהול סיכוני החיסון מול הקורונה, כי גם הקורונה עצמה עלולה לגרום לפציאליס, בין יתר תופעות הלוואי שלה.

החיסון יכול לגרום לתגובה אלרגית חזקה: כן

מבין כ-17.6 מיליון איש שחוסנו עד תחילת פברואר בארה"ב בחיסונים של פייזר ומודרנה, 66 סבלו מתגובה אלרגית מסוכנת בשם אנפילקסיס. מדובר באירוע נדיר ביותר על רקע מספרי המתחסנים הגדולים. כל הנפגעים טופלו, ומחציתם היו זקוקים לאשפוז בבית חולים. לא תועד מקרה מוות מהתופעה הזו.

בעוד כמה חודשים נדע אם יש לחיסון תופעות לוואי לטווח רחוק: לא נכון

אחד הסרטונים המופצים ברשת גורס כי כחצי שנה אחרי החיסון נדע בסבירות גבוהה יותר מהן תופעות הלוואי ארוכות הטווח שלו. ההיסטוריה של תחום החיסונים מלמדת אחרת: כמעט כל תופעה שלילית של חיסונים הופיעה זמן קצר אחרי קבלת החיסון. ייתכן שישנן תופעות מאוד נדירות ומאוד ארוכות טווח של חיסונים, שעד היום לא נוטרו, אך אין כל הוכחה לכך.

כמובן, המדע אינו יודע הכול, ואין אפשרות להבטיח חד משמעית כי לא תתקיים תופעת לוואי ארוכת טווח לחיסון, במנגנון שכלל איננו מכירים ואיננו יכולים לחשוב עליו היום. אבל אין שום סיבה לחשוב שדווקא בעוד חצי שנה נדע יותר ממה שאנחנו יודעים היום. מעל 50 מיליון איש ברחבי העולם כבר קיבלו מנה אחת לפחות מהחיסונים של פייזר או מודרנה, ותופעות הלוואי המשמעותיות עד כה לא חרגו ממה שתואר לעיל.

אם 80% יתחסנו או יחלימו נוכל לחזור לשגרה: ככל הנראה

חיסוניות עדר מתקבלת כאשר אחוזים גבוהים מהאוכלוסייה כבר חלו והחלימו או כבר קיבלו חיסון למחלה, ולא צצו מוטציות החומקות מהחיסון. שיעור האוכלוסייה שיש לכסות כדי להגיע לחיסוניות עדר תלוי ב-R0, שהוא מספר האנשים שכל חולה יכול להדביק במידה ואיש אינו מחוסן. בתנאים של Covid-19 מזן ווהאן, דובר על כ-60% מהאוכלוסייה שצריכים להתחסן כדי ליצור חיסוניות עדר. המוטציה הבריטית היא מדבקת יותר בבסיס, כלומר ה-R0 שלה גדול יותר, ולכן מספר המתחסנים הדרוש הוא גבוה יותר.

כשמדברים על 80% מתחסנים, הכוונה היא גם לילדים. לכן אין היום בישראל אפשרות להגיע לחיסוניות עדר בכלל האוכלוסייה. אם החיסונים יאושרו לגילאי 12-16, תהיה אפשרות תיאורטית להגיע לכך.

אולם עוד לפני שמגיעים לחיסוניות עדר, ניתן להגיע למצב שבו החיסונים מאטים את ההדבקה באוכלוסייה, ואז מספיקים צעדים פשוטים של מסכות וחקירות אפידמיולוגיות כדי להשתלט על המחלה. הנתונים מהימים האחרונים כבר מעידים על אפשרות של האטת קצב ההדבקה בזכות החיסונים, בשילוב עם המגבלות הקיימות.

נצטרך להתחסן שוב כל שנה: לא ידוע

חיסון חדש יידרש אם וכאשר תיווצר מוטציה שמאפשרת לווירוס לחמוק מהחיסון. קורונה היא לא מהמחלות שבהן נוצרות מוטציות מאוד מהר, ולכן ייתכן כי יידרשו אפילו כמה שנים עד שדבר כזה יקרה, אם בכלל. אם אמנם תיווצר מוטציה כזו, ככל הנראה אפשר יהיה לייצר יחסית בקלות חיסון שיהיה יעיל גם נגדה, וניתן יהיה לקבל אותו במנת דחף, במינון נמוך יותר מהחיסון הנוכחי.

כפי שאמרנו לעיל, שליטה בקורונה תאט את קצב המוטציות, כך שייתכן שהתחסנות של העולם תאריך את הזמן עד להיווצרות מוטציה שיכולה לחמוק מחיסון. ייתכן ובעתיד יהיה אפשר לתכנן את החיסונים מראש כך שיכללו גם הגנה מפני מוטציות שעוד לא התרחשו, אך אם יתרחשו, הן עלולות להפוך את המחלה למדבקת או אלימה יותר.

אם אני צעיר ללא מחלות רקע זה לא משנה אם אתחסן: לא נכון

מי שלא התחסן באזור שברובו הוא מחוסן, ייהנה כנראה מהגנת חיסוניות העדר. אבל מי שלא התחסן באזור שבו כמה עשרות אחוזים לא מחוסנים, הוא בעל סיכוי סביר בהחלט לחלות בקורונה מתישהו בשנים הקרובות. ישנם מומחים הטוענים כי על פי מודלים מתמטיים, ישנו סיכוי גדול יותר שאדם כזה יחלה מאשר שלא יחלה (אלא אם יצא מגדרו כדי לשמור על עצמו).

צעירים בממוצע מדווחים על מחלת קורונה קלה יותר ממבוגרים, ולעומת זאת תופעות הלוואי החולפות שלהם מהחיסון (כאב ראש, חום, כאב במקום הזריקה וכדומה ביום-יומיים שאחרי החיסון), הן לרוב חמורות יותר. לכן חלקם מסיקים כי המחלה עדיפה. אולם, גם אצל צעירים המחלה עלולה להסתבך לפתע, בגלל גורם סיכון שלא היה ידוע קודם. כמו כן, לצעירים שחלו במחלת קורונה קלה, יש סיכון ללקות בתסמונת "קוביד ארוך", שבה נותרות תופעות לוואי, בעיקר קוצר נשימה, לאות, ערפול קוגניטיבי ובעיות ראיה, גם חודשים אחרי ההחלמה.

מלבד התחלואה האישית, ישנה ה"תחלואה" הכלכלית. גם במצב שבו אין הגבלות, מומחים ממדלים כי כלכלה שבה ישנה קורונה מפושטת היא "כלכלת 80%", בשל הנטייה של אנשים בקבוצות סיכון להירתע מבילויים צפופים ובשל התחושה של אי הוודאות שנותרת באוויר.