מדד ה־BMI לא מספיק: רופאים קוראים להגדיר מחדש מהי השמנה

עשורים רבים נדרשו לעולם הרפואה כדי להתחיל להתייחס להשמנה כאל מחלה, ולא כאל עניין אסתטי או עדות לאופי. זה קרה באופן דומה לשינוי שחל ביחס להתמכרות, שכיום נתפסת כתופעה המשלבת רכיבים פיזיולוגיים, מוחיים, נפשיים וחברתיים. אולם כעת, קבוצה של חוקרים טוענת שאולי הלכנו קצת רחוק מדי כשהגדרנו כל מקרה של השמנה "מחלה", וקוראת להגדרה מורכבת יותר.

הקריאה הזאת מגיעה דווקא בתקופה שבה זורם לשוק מבחר של תרופות נגד השמנה, ולאופן שבו מגדירים השמנה יכולות להיות השלכות כלכליות עצומות - על מטופלים, על חברות התרופות, על ביטוחי הבריאות ועל מערכת הבריאות כולה.

בינואר השנה פרסמה קבוצה של 58 מומחים מתחומים שונים הצעה לחשיבה מחודשת על הגדרות ההשמנה בכתב העת The Lancet Diabetes and Endocrinology. בין החתומים על ההצעה אנדוקרינולוגים, קרדיולוגים, מומחים לגסטרו, רופאי משפחה, וגם רופאים המתמחים ספציפית בהשמנה. 76 ארגונים רפואיים בתחומי ההשמנה והמחלות המטבוליות תמכו בהצעה. ביניהם ארגון הלב האמריקאי, ארגון הסוכרת האמריקאי והפדרציה העולמית לטיפול בהשמנה.

החוקרים תוקפים קודם כול את המדד המקובל להשמנה, ה־BMI, והם ממש לא הראשונים שעושים זאת. ה־BMI הוא מדד מאוד פשטני שבודק את הגובה ביחס למשקל. זה כמה שנים טוענים מומחים שהמדד הזה אינו מוצלח במיוחד, בין היתר משום שהוא לא מבחין בין מאסת שומן למאסת שריר, ואינו מביא בחשבון מגוון מבני גוף.

החוקרים שפרסמו את המאמר מציעים למדוד השמנה כשילוב בין BMI, היקף מותן ובדיקת אחוזי שומן בגוף. בדיקות מדויקות לאחוזי שומן כבר קיימות היום, אבל הן יקרות יותר משקילה ומדידת גובה בלבד.

קטגוריות חדשות

החידוש המשמעותי בהצעה הוא לחלק את ההשמנה לשתי קטגוריות: קלינית ופרה־קלינית, בדומה לאופן שבו אנשים שאינם חולים בסוכרת עדיין יכולים להיות מסומנים כקדם סוכרתיים.

אנשים עם השמנה קלינית עלולים להיות חולי סוכרת או קדם סוכרת, אבל זה לא תמיד כך. לפעמים גם בלי סוכרת הם יכולים לסבול מקוצר נשימה, פגיעה בתפקוד של חלק מהאיברים, קשיים בתנועה או מגבלות על פעילות יום יום.

בקטגוריה אחרת ייכללו אנשים עם השמנה פרה־קלינית. אלה אנשים שהיום הם שמנים על פי ה־BMI ואפילו על פי המדדים שהזכרנו, אך כרגע ההשמנה שלהם אינה מפריעה לבריאותם ואינה מגבילה אותם בשום צורה. השמנה פרה־קלינית, כמו קדם־סוכרת, מנבאת בעיות בריאות בעתיד וכדאי לטפל בה, אך מי שאובחנו כך אינם נחשבים חולים כרגע.

מי יזכה למימון תרופות?

היום תרופות נגד השמנה כמו ווגובי ומונג'ארו (זפבאונד) ניתנות לפי BMI, אולם אם תשתנה המדידה לכיוון שאליו מכוונים כותבי ההצעה, ייתכן שחלק מהאנשים עם BMI גבוה אך יחס בריא של מאסת שריר לשומן לא יהיו זכאים למימון התרופה.

פחות סביר שההיפך יהיה נכון: התרופה כנראה לא תינתן לאנשים עם BMI בטווח הנורמה שמאסת השריר שלהם נמוכה ביחס לשומן, אף שעל פי ההגדרה החדשה הם אולי ייחשבו שמנים. זאת, משום שאחת ההשפעות המתועדות של התרופה היא אובדן מאסת שריר. נראה שלמטופלים אלה ימליצו לעשות ספורט בונה שריר.

שאלה מורכבת יותר היא אם אנשים עם השמנה פרה־קלינית יקבלו את התרופות. על פניו, אם אפשר להפחית את המשקל לפני שמתפתחות הבעיות הבריאותיות, מדוע לא לעשות זאת? ממש כמו ההמלצה לתת תרופות מפחיתות כולסטרול למי שיש לו גורם הסיכון הזה, גם אם אינו חולה לב עדיין.

ד"ר פרנצ'סקו רובינו, ראש תחום הניתוחים המטבוליים והבריאטריים באוניברסיטת קינגס קולג' בלונדון ואחד ממובילי קבוצת החוקרים, הציע דווקא כיוון אחר. עם פרסום המאמר, אמר כי "אולי אנשים עם השמנה פרה־קלינית אינם זקוקים להתערבות כה אינטנסיבית כמו תרופות וניתוחים".

שני השינויים - במדידת ההשמנה ובהגדרת חלק מהקבוצה עם ההשמנה "שמנים ללא תחלואה" - יכולים להשפיע דרמטית על שוק התרופות למניעת השמנה, שכרגע צפוי לגלגל עשרות מיליארדי דולרים בשנה.

רופאים מפספסים

מבחינת התפיסה החברתית של השמנה, ההבנה שהשמנה היא מחלה פיזיולוגית ולא כשל אופי או חוסר משמעת עצמית נחשבת שיפור ביחס לאנשים בעלי משקל עודף. אולם גם ההערכה שכל אדם שמן הוא בהכרח חולה היא בעייתית.

בכתבה במגזין TIME שעסקה בנושא, אמרה ד"ר טריסה ריד מאוניברסיטת קולומביה, שלא השתתפה בכתיבת המאמר, כי הרעיון שהשמנה אינה חד ערכית עם תחלואה יכולה לעזור להגדיר מחדש את ההבנה הציבורית של השמנה.

ריד טענה גם שהגדרה מחודשת תוכל לעזור לרופאים להחליט מתי ואיך לטפל בעודף המשקל של מטופליהם. ההגדרה של השמנה פרה־קלינית מאפשרת לטפל בחלק מהאנשים עם ההשמנה כחולים ובאחרים כבריאים עם גורם סיכון.

אצל אנשים שההשמנה שלהם היא רק גורם סיכון, ניתן להשקיע תשומת לב רבה יותר בטיפול בבעיות בריאות אחרות. אנשים רבים עם השמנה מתלוננים כי הרופאים שלהם מזניחים בעיות פתירות שיש להם, כי הם תולים את כל הבעיות בהשמנה. "הרופאים לא מספיק סקרנים לגבי השאלה אם השמנה אכן גורמת לתלונות הנוספות של החולים שלהם ואם ירידה במשקל היא תמיד הפתרון", אמרה ריד.

ההצעה האחרונה לשינוי ההגדרות אינה סוף פסוק כנראה. מחקרים נוספים הדגישו שסיבולת לב־ריאה היא מדד מוצלח יותר לאריכות ימים מאשר משקל. ייתכן שהשלב הבא בתהליך יהיה הערכת הבריאות המטבולית הכוללת, בנוסף להגדרה ניואנסית יותר של השמנה.